Пункція суглоба у Львові

Пункція суглоба (артроцентез) — це введення голки в порожнину суглоба. За довідником MSD Manual, її виконують із двома цілями: з’ясувати причину випоту в суглобі (зокрема інфекційну чи кристалічну) і видалити випіт та/або ввести лікарський засіб як частину лікування. Синовіальною називають рідину всередині суглоба; саме її лікар отримує голкою й, якщо це потрібно, відправляє на дослідження.

Ця сторінка — переважно про пункцію як спосіб розібратися, що відбувається в суглобі. Як вона співвідноситься з аспірацією та ін’єкціями в суглоб, пояснюємо нижче.

Пункція не є обов’язковою для кожного болючого чи набряклого суглоба. Британські настанови BSR 2006 щодо гарячого припухлого суглоба у дорослих розрізняють кілька ситуацій:

• якщо суглоб гарячий, припухлий і болючий, рухи в ньому обмежені, а історія коротка, його слід вважати септичним (інфекційним) артритом, доки не доведено протилежне; тоді синовіальну рідину мають узяти, пофарбувати за Грамом і висіяти до початку антибіотиків;
• найчастіше гарячим у первинній ланці виявляється плеснефаланговий суглоб великого пальця стопи, і майже завжди це подагра; діагноз у такому разі можна встановити клінічно, тобто за скаргами й оглядом.

Для подагри EULAR 2019 (у викладі української монографії «Подагра», 2022) радить шукати кристали сечової кислоти в синовіальній рідині кожному, у кого є підозра на подагру: це «золотий стандарт» діагностики. У монографії також сказано, що діагностичну пункцію рекомендують робити не лише під час нападу, а й між нападами, бажано в суглобі, який раніше був запалений, хоча кристали тоді знаходять рідше. Отже, чи потрібна пункція, залежить від ситуації, і це вирішує лікар.

Із набряком суглоба лікар спершу розбирається за скаргами й оглядом. Настанова ДЕЦ МОЗ «Остеоартроз» (2017), переказуючи зміни в настановах NICE 2014, допускає, що діагноз остеоартрозу ставлять клінічно, без досліджень, якщо людині 45 років і більше, біль пов’язаний із навантаженням, а ранкової скутості немає або вона триває не довше 30 хвилин. Історія травми, тривала ранкова скутість, швидке погіршення та гаряче припухання суглоба — ознаки, за яких можливі інші діагнози, зокрема подагра, запальні артрити й септичний артрит.

За MSD Manual, рідину досліджують на кількість клітин, на кристали та на мікроорганізми (посів). Настанови BSR 2006 додають, що поляризаційну мікроскопію варто виконувати завжди, а зразок слід доставити в лабораторію свіжим і взяти до початку антибіотиків. Негативний результат не завжди ставить крапку: ані відсутність мікроорганізмів при фарбуванні за Грамом, ані негативний посів не виключають септичного артриту. Українська монографія з подагри також радить за найменшої підозри на інфекцію робити фарбування за Грамом і посів, навіть коли кристали знайдено.

Тому результат аналізу лікар читає разом зі скаргами, оглядом і, за потреби, іншими дослідженнями: аналізами крові, знімком, УЗД. Яких саме досліджень рідини потребує ваш випадок, вирішує лікар.

За MSD Manual (сторінка про пункцію колінного суглоба), абсолютним протипоказанням є інфекція шкіри чи глибших тканин у місці, де має пройти голка. Водночас при сильній підозрі на інфекційний артрит MSD радить пунктувати суглоб попри почервоніння шкіри, бо інфекцію суглоба не можна пропустити. Тому лікар оглядає шкіру над суглобом, а ви скажіть про висипи, подряпини чи гнійнички поблизу. Відносним протипоказанням названо тяжкий геморагічний діатез (схильність до кровотеч): його, можливо, потрібно скоригувати до пункції. Водночас, за тим самим джерелом, звичайна антикоагулянтна терапія не є протипоказанням, особливо коли підозрюють інфекцію; настанови BSR 2006 окремо вказують, що варфарин не забороняє пункцію голкою. Не змінюйте прийом ліків самостійно: просто назвіть їх лікарю.

Окремий випадок — штучний суглоб. MSD Manual радить, щоб пункцію протезованого суглоба зазвичай виконував ортопед-хірург, а BSR 2006 вимагають завжди скеровувати до ортопеда-хірурга пацієнта з можливою інфекцією протеза. Настанови BSR 2006 написано для дорослих; для дитини підхід визначає лікар.

MSD Manual зараховує до нечастих ускладнень інфекцію та пошкодження сухожилка, нерва чи судини голкою. У пам’ятці для пацієнтів лікарні Chelsea and Westminster (Національна служба охорони здоров’я Великої Британії) також названо невеликий синець чи незначну кровотечу, дуже малий ризик занесення інфекції в суглоб і, рідко, пошкодження хряща. Якщо після процедури суглоб почервонів, став теплим і болючим або з’явилася температура, ця пам’ятка радить звернутися до лікаря.

За MSD Manual і Cleveland Clinic («Arthrocentesis (Joint Aspiration)») це одна процедура з різними цілями: взяти рідину на дослідження, видалити випіт, ввести препарат. На сайті медичної мережі ЕКСПЕРТ сторінки розділено за метою:

• пункція (ця сторінка) — коли головна мета з’ясувати, що саме відбувається в суглобі, зокрема взяти рідину на дослідження;
• аспірація рідини із суглоба — коли головна мета видалити надлишок рідини, щоб полегшити стан суглоба;
• внутрішньосуглобові ін’єкції — коли головна мета ввести препарат у порожнину суглоба.

На практиці ці дії можуть слідувати одна за одною: в алгоритмі ESCEO, який наведено в настанові ДЕЦ з остеоартрозу, зазначено, що за аспірацією синовіальної рідини безпосередньо випливає введення кортикостероїдів. Водночас робоча група української настанови наголошує, що внутрішньосуглобові глюкокортикоїди застосовують лише після завершення диференційної діагностики, тобто після виключення інфекційного артриту. Британські настанови BSR 2006 радять не вводити стероїд у суглоб, якщо є сумнів щодо інфекції, і не вводити його, якщо отримано неочікувано каламутну рідину. До того ж оцінити, чи є в суглобі рідина, допомагає УЗД суглобів: за українською настановою з остеоартрозу, клінічний огляд менш чутливий до випоту, ніж УЗД чи МРТ.

Британська NHS радить звернутися по допомогу без відкладання, якщо в суглобі раптово з’явився сильний біль, набряк навколо суглоба, змінився колір шкіри біля нього, стало важко рухати суглобом або біль поєднується із загальним нездужанням, високою температурою чи ознобом; кожна з цих ознак окремо — привід звернутися; чекати планового запису не слід. Так може проявлятися септичний артрит; температура при ньому буває не в усіх. За BSR 2006, якщо підозра на інфекцію висока, лікувати слід як септичний артрит навіть без температури, а при підозрі на сепсис пацієнта слід госпіталізувати. Українська настанова з ревматоїдного артриту (наказ МОЗ № 263 від 11.04.2014) для людей із цим діагнозом пропонує невідкладне лікування при підозрі на септичний артрит.

Окремо про травми. Серед ознак закритого перелому за наказом МОЗ № 441 від 09.03.2022 — біль, гематома й порушення функції кінцівки (це не повний перелік). За підозри на перелом в Україні можна телефонувати 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (наказ МОЗ № 583 від 26.03.2021, п. 4 і 11). Якщо кінцівка деформована, є рана (можливий відкритий перелом) чи сильна кровотеча, одразу телефонуйте 103. Набряклий суглоб після падіння чи удару не варто відкладати на «потім»: про знімок читайте на сторінці рентген колінного суглоба.

Пункцію суглоба надають у напрямі «Ортопедія і травматологія» медичної мережі ЕКСПЕРТ. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; в одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія та хірургічний стаціонар. Чи потрібна вам пункція, вирішує лікар після огляду, тому зручно почати з консультації ортопеда-травматолога: за результатами огляду, а за потреби й УЗД чи знімка, він визначить, чи варто брати рідину з суглоба.

Що саме застосовують під час пункції (знеболення, візуальний контроль) і де досліджують отриману рідину, уточніть під час запису. Вартість теж називає адміністратор: актуальну суму уточнюйте за телефоном або через форму на цій сторінці. Якщо суглоб раптово став гарячим, набряклим і болючим, не чекайте запису, а зверніться по допомогу без відкладання.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про пункцію й подальше лікування ухвалюють індивідуально після огляду.