УЗД при вагітності, доплерометрія, цервікометрія у Львові

Стандарт «Нормальна вагітність» (наказ МОЗ від 9 серпня 2022 року № 1437) вважає доцільним УЗД у 11+0–13+6 тижнів. Якщо анатомія плода нормальна, а товщина комірцевого простору менша за 3,5 мм, у вагітної беруть венозну кров на біохімічні маркери: вільний β-хоріонічний гонадотропін людини та РАРР-А. За даними УЗД і аналізу крові розраховують індивідуальний ризик поширених хромосомних аномалій (трисомій 21, 18 і 13) та ризик прееклампсії.

Клінічна настанова «Нормальна вагітність» (2022) додає: без біохімічного тесту розрахунок ризику вважають неповним. Оптимальний час для забору крові — 10–11 тижнів, а результат оцінюють не пізніше 13+6 тижнів. Якщо кров беруть у день УЗД, пацієнтці слід надати протокол без розрахунку ризику, а остаточний — після результатів аналізу. За ознак хромосомної патології чи вроджених вад вагітній середнього та високого ризику стандарт передбачає консультацію лікаря-генетика.

УЗД до 10 тижнів клінічна настанова не називає обов’язковим: його виконують за медичними показаннями, трансвагінальним датчиком. Друге планове УЗД (18–22 тижні) оцінює будову плода: голову й мозок, обличчя, шию, серце, органи черевної порожнини, нирки, хребет і кінцівки, а також положення плаценти, кількість навколоплідних вод, судини пуповини й довжину шийки матки. Стать плода, за настановою, можна визначити за запитом і за згодою батьків; у формі протоколу цей пункт опційний.

Додатково стандарт називає такі ситуації. Після 24 тижнів жінку направляють на УЗ-фетометрію, якщо вимірювання висоти дна матки на 3 см і більше нижчі за очікувані, нижчі за 10-й перцентиль або свідчать про повільний ріст. З 36 тижнів підозру на тазове передлежання плода підтверджують УЗД. Якщо вагітна не народила до 41 тижня, стандарт вважає доцільною госпіталізацію до акушерського закладу; якщо ж вона обирає очікувальну тактику, їй слід запропонувати КТГ двічі на тиждень і УЗД із визначенням кількості навколоплідних вод; про кардіотокографію плода ми розповідаємо окремо.

Доплерометрія — різновид УЗД, що показує кровотік, наприклад в артерії пуповини. За клінічною настановою, її широко застосовують при вагітності високого ризику, а високий опір кровотоку часто вказує на підвищений ризик затримки росту плода та прееклампсії й на потребу в подальшому обстеженні. Водночас настанова наводить рекомендацію ВООЗ (2016): регулярна доплерометрія під час вагітності для покращення материнських і перинатальних наслідків не рекомендується. Користь одноразової доплерометрії всім вагітним у третьому триместрі, за коментарем групи з розробки рекомендацій ВООЗ, потребує вивчення.

У додатку до настанови зазначено: у третьому триместрі оцінку кровотоку в артерії пуповини, середній мозковій чи маткових артеріях рутинно не проводять, але її можна виконати, якщо лікар із відповідною кваліфікацією вважає це клінічно виправданим і може інтерпретувати результати. У першому триместрі форма протоколу зі стандарту (додаток 2) містить розділ «Допплерографія маткових артерій», а пульсаційний індекс цих артерій може враховуватися в розрахунку ризику прееклампсії, який додатково можуть проводити фахівці з сертифікатом FMF. Після очікуваної дати пологів у виправданих випадках оцінюють кровотік в артерії пуповини та середній мозковій артерії.

Цервікометрія — вимірювання довжини шийки матки на УЗД. Клінічна настанова зазначає, що в другому триместрі за її допомогою можна оцінити ризик передчасних пологів. Стандарт МОЗ вимагає проводити УЗД вагітних за затвердженою формою протоколу, а форма для 18–22 та 28–32 тижнів містить поле «Цервікометрія, мм»: тобто довжину шийки матки вносять у протокол УЗД у 18–22 тижні, а також у 28–32 тижні, якщо це УЗД призначене за показаннями. Методики (через живіт чи трансвагінально) стандарт не задає; додаткові чи повторні вимірювання призначає лікар. На першому візиті лікар також оцінює фактори ризику передчасних пологів.

Методику докладніше описує ISUOG (Міжнародне товариство ультразвуку в акушерстві та гінекології, настанова 2022 року). Довжину шийки для прогнозу передчасних пологів воно радить вимірювати трансвагінальним датчиком, бо трансабдомінально точність нижча. Універсальний скринінг у 18–24 тижні при одноплідній вагітності без симптомів ISUOG рекомендує там, де за місцевою оцінкою достатньо коштів, навичок і обладнання. За довжини шийки 25 мм і менше при такому скринінгу він рекомендує призначати препарати прогестерону для введення в піхву, а жінкам із самовільними передчасними пологами в минулому пропонує розглянути серійні вимірювання. Отже, різниця між джерелами — у методиці й термінах: стандарт МОЗ методики не задає. Сама цервікометрія — вимірювання, а не лікування, а що робити з результатом, вирішує лікар.

У додатку до клінічної настанови (з практичних рекомендацій Польського товариства акушерів і гінекологів, 2020) сказано: на цей час немає результатів досліджень про негативний вплив УЗД на розвиток плода. Водночас лікар має дотримуватися принципу мінімальної експозиції ALARA («настільки мало, наскільки це можливо»): зокрема, теплові й механічні індекси мають бути нижчими за 1 протягом усього дослідження. У Кокранівському огляді, який наводить настанова, оцінювали й безпеку для нащадків: у шкільній успішності, порушеннях зору й слуху, інвалідності та дислексії відмінностей не виявили.

Окремі застереження стосуються доплерівських методів у ранніх термінах; їх наведено в коментарі робочої групи настанови з посиланням на ISUOG (2021). До кінця ембріонального періоду (10+6 тижнів) такі методи не слід застосовувати рутинно, а за клінічної потреби час впливу має бути мінімальним. У 11+0–13+6 тижнів вони можуть рутинно застосовуватися за визначеними клінічними показаннями, такими як скринінг на трисомії та серцеві аномалії, і, як правило, не довше 5–10 хвилин. За тим самим посиланням на ISUOG, при скануванні маткових артерій у першому триместрі наслідки для плода малоймовірні, поки він перебуває поза ультразвуковим променем.

За клінічною настановою, повідомляючи результати УЗД, лікар має звернути увагу на обмеження методу: виключити всі анатомічні вади плода неможливо. У кожному випадку діагностичних сумнівів або підозри на неправильний розвиток плода лікар УЗД, за настановою, скеровує вагітну до спеціалізованого закладу.

Додаток 8 до стандарту МОЗ містить перелік загрозливих симптомів: вони можуть свідчити про загрозу життю. Негайно зверніться за медичною допомогою, якщо у вас:

• будь-які кров’янисті виділення чи кровотеча з піхви;
• витікає рідина з піхви (навколоплодові води) або з’явилися виділення з неприємним запахом;
• плід перестав рухатися чи рухається менше, ніж раніше;
• сильний біль у животі, який не минає, починається раптово або з часом посилюється;
• температура 38°C або вище;
• головний біль, що не минає чи посилюється, або зміни зору;
• сильний набряк рук чи обличчя;
• запаморочення чи непритомність, задишка, біль у грудях або прискорене чи нерегулярне серцебиття.

Це не весь перелік: повніший — на сторінці ведення вагітності. Рішення про подальші кроки ухвалює лікар після огляду.

Вагітним у медичній мережі ЕКСПЕРТ доступні УЗ-обстеження, доплерометрія та цервікометрія. Прийом ведуть акушери-гінекологи, частина з них — фахівці з УЗД; аналізи, УЗД і консультацію лікаря можна пройти в одному місці. Чи проводять у мережі повний скринінг першого триместру з розрахунком ризику і на яких адресах приймає лікар, уточніть в адміністратора під час запису.

Графік візитів і аналізи, які передбачає стандарт МОЗ, описано на сторінці ведення вагітності. Якщо вагітність лише планується, почніть із консультації перед плануванням вагітності, а зі скаргами звертайтеся на консультацію гінеколога. УЗД поза вагітністю — на сторінці УЗД органів малого таза. Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці; вартість уточніть в адміністратора.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Кількість і терміни УЗД, потребу в доплерометрії та додаткових вимірюваннях шийки матки визначає лікар з урахуванням вашого стану.