Рентген приносових пазух у Львові

Рентген приносових пазух, або рентген пазух носа, рентген гайморових пазух, знімок пазух, — це рентгенограма повітряних порожнин навколо носа. Кістки на знімку світлі, повітря темне; за ACR, візуалізація може показати потовщення слизової, набряк і рівні рідини.

Уніфікований клінічний протокол МОЗ «Гострий риносинусит» (наказ від 13.10.2023 № 1793, у реєстрі ДЕЦ має статус «Чинний») призначений для дорослих і дітей. За протоколом, у первинній допомозі гострий риносинусит визначають за симптомами без детального обстеження ЛОР-органів чи візуалізації. У спеціалізованій допомозі додаткові методи розглядають у клінічно складних випадках, при рецидивуючому чи нетиповому перебігу та за наявності ускладнень: протокол називає КТ і МРТ, а за неможливості їх виконати — рентгенотомографію приносових пазух. Звичайна оглядова рентгенографія в цьому переліку не названа. Водночас в «Інформації для пацієнта» (додаток 1 до протоколу) сказано: «В складних випадках, коли немає впевненості щодо остаточного діагнозу, потрібно проводити додаткові обстеження: аналіз крові, рентген-обстеження та інші».

Клінічна настанова «Риносинусити» (ДЕЦ МОЗ, 2023) — адаптована версія європейського документа EPOS 2020, рекомендаційна, не стандарт. Вона пише, що при гострому риносинуситі діагноз виставляється клінічно, а КТ не рекомендована, якщо стан не триває попри лікування й немає підозри на ускладнення. Традиційні рентгенографії, за настановою, більше не показані ні при гострому, ні при хронічному риносинуситі.

Американський коледж радіології (ACR) у критеріях для дорослих (2021) оцінює рентгенографію пазух як «зазвичай недоцільну» в усіх шести розглянутих сценаріях, зокрема при неускладненому гострому риносинуситі та при підозрі на ускладнення. Для дітей є окремий документ ACR (2018): рентгенографія пазух «зазвичай недоцільна» в усіх чотирьох сценаріях. NICE NG79 стосується антибіотиків, у його рекомендаціях візуалізації немає.

Отже, українські документи формулюють це не однаково, але в одному напрямі: жоден із відкритих нами не називає рентген пазух основним чи рутинним методом діагностики гострого синуситу. Настанова «Риносинусити» вважає традиційні рентгенографії такими, що більше не показані, а додаток 1 до протоколу передбачає «рентген-обстеження» лише в складних випадках, коли діагноз неясний. Це не збігається з уявленням, ніби знімок — обов’язковий перший крок при підозрі на гайморит.

ACR пояснює обмеження так: рентгенограма недостатньо специфічна щодо бактеріального синуситу, бо рідина в пазусі буває й при вірусних інфекціях верхніх дихальних шляхів. За даними, які ACR наводить для порівняння з КТ, чутливість рентгенограм становила 25–41 % для всіх груп пазух, крім верхньощелепних, де сягала 80 %. У мета-аналізі шести досліджень, який теж цитує ACR, для гострого бактеріального риносинуситу порівняно з пункцією пазухи чутливість рентгенограм була 76 %, специфічність 79 %. У розділі про рецидивуючий і хронічний риносинусит ACR додає, що виявлення потовщення слизової на рентгенограмі обмежене через накладання кісток, а КТ значною мірою замінила рентгенографію.

Для дітей ACR зазначає: затемнення пазух часто видно і в здорових дітей, а в одному дослідженні понад половина дітей із вірусною інфекцією мала зміни на знімках верхньощелепних пазух. Українська настанова в розділі про хронічний риносинусит пише, що порівняно з КТ звичайні рентгенограми пазух мають низьку чутливість і специфічність, тому навіть слабке опромінення не виправдовує їх використання.

RadiologyInfo.org називає КТ пазух найнадійнішим методом, щоб з’ясувати, чи закупорені пазухи, і найкращим методом візуалізації при синуситі. Проте за ACR, при неускладненому гострому риносинуситі КТ теж «зазвичай недоцільна»; при підозрі на очні чи внутрішньочерепні ускладнення «зазвичай доцільними» названо МРТ і КТ з контрастом, а рентгенографія, за ACR, обмежена в оцінці м’яких тканин. При рецидивуючому чи хронічному риносинуситі в дорослих, коли розглядають можливу операцію, «зазвичай доцільною» ACR називає КТ обличчя без контрасту, а українська настанова — золотим стандартом у радіологічній оцінці захворювань носа й пазух, особливо хронічного риносинуситу.

Цифру дози для знімка пазух ми не наводимо: у таблицях ефективних доз, які ми переглянули (UKHSA, каталог Mettler та ін. 2008, RadiologyInfo.org), окремого рядка для рентгенографії пазух немає. У таблицях ACR вона має найнижчу з категорій відносного рівня опромінення, що передбачають опромінення (для дорослих і окремо для дітей), а КТ обличчя чи голови — вищі.

За наказом № 51/151 лікар перед процедурою інформує пацієнта про її обґрунтованість, ризики, можливість відмови й альтернативні методи діагностики. Наказ № 294 дає пацієнтові право на інформацію про очікувану чи отриману дозу (п. 6.2), вимагає екранувати гонади, щитоподібну залозу й очі (п. 6.13), а поле опромінення робити мінімальним і час якомога коротшим (п. 6.22). За NHS, при великій кількості знімків ризик раку дуже малий; за RadiologyInfo.org, користь точного діагнозу значно переважає ризик.

Вагітність. За наказом № 51/151 лікар перед процедурою перевіряє інформацію щодо вагітності. За п. 6.16 наказу № 294 вагітним рентгенологічне дослідження виконують тільки за клінічними показаннями. Дослідження проводять у другій половині вагітності, за винятком випадків, коли вирішується питання про переривання вагітності, чи за необхідності надання невідкладної медичної допомоги. При підозрі на вагітність виходять з припущення, що вона є. Це обмеження, а не заборона потрібного дослідження: чи є показання, вирішує лікар. NHS і RadiologyInfo.org радять завжди повідомляти про вагітність чи її можливість.

Діти. Протокол МОЗ охоплює і дітей. Для неускладненого гострого синуситу в дітей ACR не рекомендує знімки пазух, бо діагноз ґрунтується на клінічних критеріях, а при персистуючому синуситі зазначає, що традиційні проєкції складно виконати в малих дітей. За санітарними правилами, дітей до 12 років обстежують у присутності медсестри, санітарки чи родичів (п. 6.19), діти до 15 років не підлягають профілактичним рентгенологічним дослідженням (п. 6.21). Чи приймають у ЕКСПЕРТ дітей і з якого віку, уточніть в адміністратора.

Ускладнення гострого риносинуситу трапляються вкрай рідко, проте можуть бути небезпечними. Протокол МОЗ називає такі ознаки, з якими пацієнта впродовж 3 годин скеровують чи госпіталізують до ЛОР-відділення:

• набряк чи почервоніння навколо ока;
• випинання очного яблука (екзофтальм);
• двоїння в очах;
• офтальмоплегія (параліч очних м’язів);
• зниження гостроти зору;
• виражений одно- чи двобічний головний біль;
• набряк м’яких тканин обличчя;
• менінгеальні ознаки;
• неврологічна симптоматика;
• втрата свідомості.

З такими ознаками не чекайте планового візиту: зверніться до лікаря чи до лікарні негайно. Серед ознак у додатку 4 до протоколу названо також виражений головний біль саме в лобній частині та припухлість у ділянці лоба. Серед ознак тяжкого перебігу в дітей протокол окремо називає головний біль чи ригідність потиличних м’язів, що може вказувати на менінгіт. Британська NICE (NG79) серед підстав для направлення до лікарні називає також тяжку системну інфекцію.

Наказ МОЗ № 583 (п. 4) називає скарги, з якими бригада екстреної допомоги виїжджає за рішенням диспетчера на дзвінок за номером 103 чи 112. До цієї теми стосуються раптовий головний біль із запамороченням чи нудотою, раптове порушення зору, непритомність або порушення притомності й судоми. З ними в Україні телефонуйте 103; диспетчер також може переадресувати виклик і порадити, до якого закладу звернутися (п. 11).

Інформація для пацієнта (додаток 1 до протоколу) радить обов’язково звернутися до лікаря, якщо стан не покращується чи погіршується впродовж тижня від початку захворювання, і сповістити лікаря про сильний біль чи припухлість у передній частині голови, набряк навколо очей чи м’яких тканин обличчя, кров’янисті виділення з носа; звернутися варто й за повторних випадків риносинуситу. Британська NHS на сторінці про синусит окремо радить звернутися до лікаря не відкладаючи, якщо ви дуже недужі, знеболювальні не допомагають чи симптоми погіршуються, або імунітет ослаблений (наприклад, під час хіміотерапії). Ці поради окремі від переліку ознак ускладнень вище.

Рентген-діагностика — один із напрямів медичної мережі ЕКСПЕРТ. Знімки пазух роблять на цифровому рентген-апараті, а результат, за інформацією клініки, зазвичай можна отримати того ж дня. Аналізи, УЗД і консультацію можна пройти в одному місці. Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці, а вартість уточніть в адміністратора під час запису. Перед візитом запитайте:

• чи потрібне направлення лікаря;
• на якій адресі стоїть апарат і в які години він працює;
• скільки проєкцій входить у дослідження;
• як отримати опис лікаря-рентгенолога.

Якщо знімок потрібен після травми обличчя, є окремі сторінки: рентген кісток носа, рентген черепа і ургентний рентген.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Чи потрібен рентген, вирішує лікар з урахуванням ваших скарг, огляду та результатів попередніх обстежень.