Лікування отиту у дітей у Львові

Лікування отиту у дітей найчастіше стосується саме гострого середнього отиту. За протоколом МОЗ України (наказ № 688 від 09.04.2021), це гостре запалення слизової оболонки порожнин середнього вуха, передусім барабанної порожнини. Причина — вірусна, вірусно-бактеріальна або бактеріальна інфекція, яка зазвичай потрапляє у вухо через слухову трубу на тлі застуди.

Здебільшого хворіють діти від 6 до 24 місяців: у цьому віці слухова труба коротша й розташована під меншим кутом. Інші чинники ризику, за протоколом, — відсутність грудного вигодовування, соска, великі дитячі групи, тютюновий дим, недавні антибіотики, перенесений отит, осінь і зима, аденоїди, риносинусит, алергічний риніт, синдром Дауна, розщелина піднебіння.

Гострий середній отит відрізняють від зовнішнього (запалення слухового ходу при цілій барабанній перетинці) і від секреторного, коли за перетинкою є рідина, але гострого запалення немає. Про отит у дорослих — на сторінці лікування отиту у дорослих.

Основа діагностики — отоскопія: лікар оглядає слуховий хід, барабанну перетинку й ділянку за вухом, а також ніс і горло. Протокол МОЗ називає критерії діагнозу:

• гострий початок (до 3 тижнів);
• рідина в середньому вусі: видимий випіт, змінений світловий рефлекс, тьмяна або випнута барабанна перетинка;
• запалення барабанної перетинки щонайменше середньої тяжкості;
• хоча б один специфічний симптом: біль у вусі, зниження слуху, почервоніння чи перфорація перетинки;
• хоча б один загальний симптом: гарячка, дратівливість, гірший апетит, сонливість, блювання, пронос.

Тяжким протокол вважає отит з ознаками інтоксикації, вираженим болем понад 48 годин або температурою 39 °C і вище за останні 48 годин. Додатково лікар може призначити загальний аналіз крові, аудіометрію чи тимпанометрію (при зниженні слуху). Комп’ютерну чи магнітно-резонансну томографію протокол передбачає лише за підозри на ускладнення: лікар скаже, чи вона потрібна, і направить.

Протокол МОЗ спирається на клінічну настанову 2021 року — синтез настанов Американської академії педіатрії (2013), корейської та канадської. Вибір тактики залежить від віку, виділень з вуха, тяжкості й того, чи уражені обидва вуха:

До тяжких протокол відносить і ситуацію, коли немає впевненості, що вдасться прийти на контрольний візит. Таблиця стосується лише дітей із чітко встановленим діагнозом. Якщо обрали спостереження, рішення обговорюють із батьками й домовляються про контрольний огляд: антибіотик починають, коли стан погіршується або не покращується протягом 48–72 годин від початку хвороби. Препарат лікар обирає з урахуванням чинників ризику стійких бактерій, які називає протокол: вік до 3 років, відвідування дитячого колективу, старші брати чи сестри, антибіотик за останній місяць, відсутність щеплення від пневмокока.

Британська настанова NICE NG91 (для дітей і підлітків до 18 років) обережніша: більшість дітей одужують протягом 3 днів без антибіотиків, а гострі ускладнення на кшталт мастоїдиту рідкісні як з антибіотиком, так і без нього. Тому більшості дітей NICE радить розглянути лікування без антибіотика або відкладений рецепт, яким користуються, якщо за 3 дні не стало краще чи стан погіршився. При виділеннях з вуха чи двобічному отиті до 2 років можливий будь-який із трьох варіантів, а негайний антибіотик NICE пропонує дітям, які дуже погано почуваються, мають ознаки серйозної хвороби чи високий ризик ускладнень. Орієнтир в Україні — протокол МОЗ.

Поради британської NHS, які доповнюють призначення лікаря:

• давайте знеболювальне, яке порадив лікар; препарати ацетилсаліцилової кислоти дітям до 16 років не дають;
• не застосовуйте протинабрякові (деконгестанти) й антигістамінні засоби: доказів, що вони допомагають при вушній інфекції, немає.

За протоколом МОЗ, при цілій перетинці застосовують краплі зі знеболювальним без антибіотика, а при перфорації — краплі з антибактеріальним препаратом без шкідливої для слуху дії. NICE радить знеболювальні краплі лише тоді, коли перетинка ціла, з вуха нічого не витікає й антибіотик усередину не призначено. Українська настанова 2021 року теж не знаходить клінічних переваг від рутинного застосування антигістамінних і протинабрякових засобів.

Рідина за барабанною перетинкою після отиту часто лишається: за українською настановою, через два тижні її виявляють у 60–70 % дітей, через три місяці — у 10–25 %. Антибіотики в цьому разі не призначають, достатньо періодичних оглядів. Британська NICE NG233 (діти до 12 років) пише, що без зниження слуху такий стан часто минає сам.

Покажіть дитину лікарю, якщо вона перепитує, гірше чує в групі чи коли не бачить того, хто говорить, відстає в розвитку мовлення, стала неуважною або незграбною: ці ознаки NICE пов’язує з рідиною в середньому вусі. Як перевіряють слух — на сторінці тестування слуху у дітей.

За показаннями протокол МОЗ передбачає тимпанопункцію, міринготомію (розтин барабанної перетинки) і тимпаностомію (встановлення шунта), а при ускладненнях — операції на соскоподібному відростку. Показання до міринготомії, за протоколом:

• тривала гарячка й біль у вусі, безсоння дві й більше ночей;
• тяжкий або середньої тяжкості загальний стан, бурхливий перебіг, рецидивний чи персистуючий (стійкий) отит;
• різке випинання перетинки, згладжена складка за вухом, відстовбурчена вушна раковина, болючість соскоподібного відростка при постукуванні;
• виражені зміни в загальному аналізі крові, вік до 3 місяців, неефективність антибіотика, системні хвороби з імунодефіцитом.

Тимпаностомію протокол показує при рецидивному чи персистуючому отиті та парезі лицевого нерва на тлі отиту, а настанова 2021 року допускає її при трьох епізодах за 6 місяців або чотирьох за рік з одним за останні пів року. Американська настанова AAO-HNS 2022 (діти від 6 місяців до 12 років) уточнює: при повторних отитах шунт пропонують, лише якщо на момент оцінки в середньому вусі є рідина. Чи потрібна процедура, вирішують разом після огляду отоларинголога. Про прокол перетинки — на сторінці тимпанопункція.

Правила виклику бригад (наказ МОЗ № 583, п. 4) передбачають виїзд швидкої, зокрема, при таких станах — одразу телефонуйте 103:

• непритомність або порушення притомності, судоми;
• раптовий розлад дихання;
• раптовий головний біль, що супроводжується запамороченням і/або нудотою;
• інші стани, які загрожують життю.

При отиті до таких станів належать можливі ускладнення з боку мозку, які називає протокол МОЗ: головний біль із блюванням, ригідність (напруження) м’язів потилиці, порушення рівноваги, запаморочення. З ними теж телефонуйте 103: запаморочення, втрата рівноваги чи координації належать і до ознак інсульту за наказом МОЗ № 441.

Негайно, не чекаючи запису, покажіть дитину лікарю при інших ознаках ускладнень, з якими протокол направляє до ЛОР-стаціонару (NICE NG91 теж радить направлення до лікарні):

• набряк біля вуха, відстовбурчена вушна раковина, згладжена складка за вухом, біль при постукуванні за вухом — можливий мастоїдит;
• асиметрія обличчя — можливе ураження лицевого нерва.

Протокол також радить невідкладно повідомити лікаря про сильний біль у вусі чи нудоту. Якщо не можете швидко дістатися до лікаря, телефонуйте 103: рішення про виїзд ухвалює диспетчер. Температура 38 °C і вище в дитини до 3 місяців, за NICE NG143, — ознака високого ризику, з якою дитину мають оглянути протягом 2 годин.

Не відкладаючи, зверніться до лікаря, якщо, за NHS, дитина загалом погано почувається, має дуже високу температуру чи озноб, набряк навколо вуха, з вуха витікає рідина, змінився слух, є нудота чи блювання, запаморочення або сильний біль у горлі; якщо дитині до року й болять обидва вуха; якщо в неї діабет, хвороба серця, легень, нирок, неврологічна хвороба чи ослаблений імунітет. Протокол МОЗ радить повторно звернутися, коли за 2–3 доби стан не покращився.

Настанова 2021 року радить щеплення кон’югованою вакциною проти пневмокока й щорічне щеплення від грипу, грудне вигодовування щонайменше 6 місяців і захист дитини від тютюнового диму. NHS додає: не давати соску після 6 місяців. Антибіотики «для профілактики» дітям із повторними отитами настанова не рекомендує.

У медичній мережі ЕКСПЕРТ дитину з болем у вусі може оглянути дитячий отоларинголог або педіатр. Маршрут такий: консультація дитячого ЛОРа чи педіатра з отоскопією, рішення про тактику, контрольний огляд. Лікарня мережі на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; у ній є лабораторія, УЗД, ендоскопія й хірургічний стаціонар. Розклад прийому дитячого отоларинголога й педіатра та вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Тактику лікування визначають після огляду дитини.