Тонзилектомія (видалення мигдаликів) у Львові

Піднебінні мигдалики — парний орган із лімфоїдної тканини, розташований у роті з обох боків від язика. Повторні запалення мигдаликів у побуті часто називають хронічним тонзилітом. Проте українська клінічна настанова «Тонзиліт» 2021 року радить цей термін не вживати: справжнього запалення з однаковими симптомами понад чотири тижні при адекватному лікуванні не буває. Натомість говорять про рекурентний (повторний) тонзиліт — гострі епізоди, які повертаються через кілька тижнів після лікування.

Епізодом вважають діагностований лікарем гнійний тонзиліт, для лікування якого призначили антибіотик. Як лікують гострий епізод, ми розповідаємо на сторінці лікування ангіни, а консервативне ведення повторних тонзилітів — на сторінці лікування тонзиліту. Не призначайте собі антибіотик самостійно: як наголошує Центр громадського здоров’я МОЗ, зрозуміти, чи потрібен антибіотик, може лише лікар.

Уніфікований клінічний протокол «Тонзиліт» (наказ МОЗ України від 06.04.2021 № 639) називає такі підстави, за яких розглядають планове хірургічне лікування:

• рецидивуючий тонзиліт: понад 6 епізодів гострого тонзиліту за рік, або 3–5 епізодів щороку протягом двох останніх років, або по три епізоди щороку протягом трьох останніх років;
• синдром PFAPA — періодична гарячка з афтозним стоматитом, фарингітом і запаленням шийних лімфовузлів;
• постстрептококовий синдром, тобто пов’язані з тонзилітом хвороби на кшталт ревматизму, нефриту чи артриту;
• порушення ковтання чи мовлення, розлади дихання під час сну;
• девіантна поведінка й погана успішність, енурез.

Місцеві ускладнення гострого тонзиліту, зокрема перитонзилярний (паратонзилярний) і парафарингеальний абсцеси, протокол відносить до показань для невідкладного хірургічного втручання. Це не обов’язково тонзилектомія: настанова називає пункцію, розкриття з дренуванням або тонзилектомію в гострій стадії, а планову («холодну») тонзилектомію через інтервал після абсцесу робити не радить — її переваг не доведено, а рецидиви після пункції чи дренування трапляються рідко.

Клінічна настанова, на якій ґрунтується протокол, уточнює, як оцінювати кількість епізодів за останні 12 місяців:

Для дітей і підлітків від 1 до 18 років американська академія отоларингології (AAO-HNS, настанова 2019 року) використовує критерії Paradise. Тонзилектомію можна розглядати при 7 і більше епізодах за останній рік, щонайменше 5 щороку протягом двох років або щонайменше 3 щороку протягом трьох років. Кожен епізод має бути записаний у медичній документації й мати хоча б одну ознаку: температуру понад 38,3 °C, збільшені шийні лімфовузли, ексудат (наліт) на мигдаликах або позитивний тест на бета-гемолітичний стрептокок групи А. Якщо епізодів менше, настанова радить спостереження. Схилити до операції й тоді можуть алергія чи непереносимість кількох антибіотиків, синдром PFAPA, більш ніж один перитонзилярний абсцес в анамнезі.

Тонзилектомія — повне видалення піднебінного мигдалика разом із капсулою. Тонзилотомія — часткове видалення, коли частину тканини мигдалика залишають. За інформацією для пацієнтів у протоколі № 639, тонзилотомію застосовують переважно при збільшенні (гіпертрофії) мигдаликів у дитячому віці, а тонзилектомія залишається основним втручанням при повторних тонзилітах. Українська настанова зазначає, що після тонзилотомії менше болю й кровотеч, але чи зменшує вона кількість ангін у підлітків і дорослих, ще треба довести. Тонзилотомії присвячена окрема сторінка — лазерне видалення гіпертрофованих мигдаликів.

У світовій практиці для операції використовують «холодну» дисекцію без електричного струму, електрохірургічні, радіочастотні чи лазерні інструменти; єдиної кращої методики українська настанова не визначає. У медичній мережі ЕКСПЕРТ, за інформацією клініки, виконують втручання від часткового видалення тканини мигдаликів до повної тонзилектомії, а який варіант підходить вам, обговорюють на консультації.

Українська настанова відрізняє фізіологічне збільшення мигдаликів у дитячому віці від патологічного: діти з великими мигдаликами не хворіють на ангіну частіше за інших. Про патологічне збільшення говорять, коли воно спричиняє хропіння (з порушеннями дихання уві сні чи без них), рідше — утруднене ковтання і ще рідше — зміни голосу.

Американська настанова AAO-HNS радить у дітей із порушенням дихання уві сні розпитати батьків про затримку росту, погану успішність у школі, енурез, астму й поведінкові проблеми: саме ці стани можуть покращитися після операції. Нічне дослідження сну (полісомнографію) вона радить до операції дітям, молодшим двох років, дітям із деякими супутніми станами (зокрема ожирінням, синдромом Дауна, аномаліями черепа й обличчя) і тоді, коли потреба в операції сумнівна. Якщо дитина хропе, почніть із консультації дитячого ЛОРа; докладніше — на сторінці лікування хропіння в дітей.

• Зберіть виписки про ангіни за останні два-три роки: дати, температуру, результати тестів на стрептокок, які антибіотики призначали.
• Скажіть лікарю, якщо у вас чи в родині бувають носові кровотечі без причини, синці в незвичних місцях, тривалі кровотечі після операцій чи видалення зубів.
• Назвіть усі ліки, які приймаєте: опитувальник настанови окремо питає про нещодавній прийом ацетилсаліцилової кислоти чи подібних знеболювальних.

Антибіотики «про всяк випадок» навколо операції американська настанова для дітей не радить, якщо для них немає інших показань.

Головний ризик — кровотеча. За українською настановою, вона трапляється приблизно у 4,5 % втручань; не завжди потребує повторної операції, але в поодиноких випадках може загрожувати життю, а дуже рідко закінчується смертю. Американська настанова AAO-HNS розрізняє первинну кровотечу (у перші 24 години) і вторинну (пізніше). За даними дитячої пам’ятки Кембриджської університетської лікарні, приблизно двох дітей зі 100 повторно госпіталізують через кровотечу, і одній дитині зі 100 потрібна повторна операція.

Ризики й ускладнення за додатком 11.2 української настанови (частоти цих ускладнень додаток не наводить):

• повторна кровотеча, у рідкісних випадках — смерть від крововтрати;
• повторна операція для зупинки кровотечі, інколи — з перев’язкою сонної артерії ззовні;
• переливання крові й пов’язаний із ним ризик інфекцій, як-от гепатиту чи ВІЛ;
• потрапляння крові в дихальні шляхи;
• пошкодження скронево-нижньощелепного суглоба, губ, язика, зубів, язичка м’якого піднебіння;
• залишки тканини мигдалика, через які потрібна повторна операція;
• зміна голосу; гугнявість і потрапляння їжі в ніс через пошкодження м’якого піднебіння;
• тимчасові або стійкі порушення рухливості, чутливості чи смаку через пошкодження нервів;
• гнійне запалення тканин горла (флегмона), закупорка шийної вени через інфекцію;
• болюче й повільне загоєння рани;
• емфізема, медіастиніт, запалення суглобів шийних хребців (синдром Грізеля).

Які з цих ризиків стосуються саме вас, лікар пояснює до того, як ви підпишете згоду на операцію.

Британська пам’ятка Bedfordshire Hospitals для дорослих радить якомога раніше повертатися до звичайного харчування й пити протягом дня, а гарячої й гострої їжі, газованих і цитрусових напоїв на початку уникати. Кровотечу там пов’язують переважно з інфекцією, якій сприяє те, що людина мало їсть і п’є.

Для знеболення дітей американська настанова AAO-HNS радить ібупрофен, парацетамол або обидва, а препарати з кодеїном дітям до 12 років після тонзилектомії не призначати. Дозу й схему визначає лікар.

Протокол МОЗ «Тонзиліт» описує ознаки перитонзилярного абсцесу: сильний біль у ділянці мигдалика, частіше з одного боку, утруднене ковтання, неможливість широко відкрити рот, значне погіршення самопочуття. З такими місцевими ускладненнями пацієнта госпіталізують до ЛОР-відділення, тож не чекайте планового запису: викликайте швидку (103) або негайно їдьте до лікарні. Раптовий розлад дихання — підстава для виїзду бригади за Правилами виклику (наказ МОЗ України від 26.03.2021 № 583, п. 4). Британська NHS додає ознаки, за яких треба одразу викликати швидку чи їхати до лікарні: сильний біль у горлі, що швидко посилюється; набряк у роті та горлі; утруднене мовлення; неможливість ковтати; утруднене дихання; утруднене відкривання рота.

Після операції кров у слині, кровохаркання чи блювання кров’ю — привід телефонувати 103, як радить пам’ятка української настанови. Якщо в дитини піднялася температура або вона перестала пити, зверніться до лікаря не відкладаючи.

Маршрут пацієнта такий: консультація ЛОРа, обстеження, спільне рішення про операцію, тонзилектомія в умовах лікарні з медичним наглядом після неї, далі — спостереження в отоларинголога, яке настанова радить, доки загоюються рани. Прийом ведуть отоларингологи, серед них — дитячий отоларинголог. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія й хірургічний стаціонар.

Вартість операції та консультації уточнюйте в адміністратора під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про операцію ухвалюють індивідуально після огляду та обстеження.