Роздільне діагностичне вишкрібання у Львові

У документах МОЗ України роздільне діагностичне вишкрібання (РДВ) описано як метод дилатації і кюретажу, тобто фракційне вишкрібання цервікального каналу та порожнини матки. «Роздільне» означає, що матеріал із каналу шийки матки й з порожнини матки збирають і досліджують окремо. Американська ACOG описує процедуру так: шийку матки розширюють, а тонким інструментом видаляють тканину зсередини матки; у більшості випадків її відправляють до лабораторії.

Головне завдання РДВ діагностичне: отримати зразки тканини, які потім досліджують у лабораторії. Протоколи МОЗ розглядають цей метод і як лікувально-діагностичний. Вишкрібання застосовують також при викидні (ACOG), але це інша ситуація, і на цій сторінці її не розглядаємо.

Протокол МОЗ щодо аномальних маткових кровотеч (наказ № 353) зазначає, що дилатація і вишкрібання нині не є стандартом діагностики стану ендометрія. Це «сліпа» процедура, а ризик ускладнень такий самий, як при гістероскопії, тому оцінювати ендометрій цим методом слід лише за відсутності інших діагностичних можливостей. Клінічна настанова МОЗ щодо гіперплазії ендометрія (адаптована з британської RCOG/BSGE) додає, що гістероскопія — огляд порожнини матки тонкою камерою — здатна виявити вогнищеві зміни, наприклад поліпи, які можуть лишитися непоміченими під час сліпого взяття зразка.

Першим кроком візуалізації протокол вважає трансвагінальне УЗД органів малого таза. Методом вибору для зразка ендометрія він вважає сліпу аспіраційну біопсію, але просить надавати перевагу гістероскопії з біопсією, якщо жінці понад 40 років, є чинники ризику раку ендометрія, попереднє лікування кровотечі не подіяло або є кровотечі між менструаціями. Британська NICE у настанові щодо рясних менструацій обирає інакше: брати зразок ендометрія лише під час діагностичної гістероскопії, а сліпу біопсію не пропонувати. Ця ж настанова не радить вишкрібання як єдиний метод діагностики рясних менструацій і як лікування. Докладніше про альтернативи — на сторінках гістероскопії та пайпель-біопсії ендометрія (аспіраційної біопсії).

За протоколами МОЗ № 353 і № 869 його застосовують при аномальній матковій кровотечі лише тоді, коли біопсійний забір зразка ендометрія та/або гістероскопія з прицільною біопсією неможливі.

Окремо про дилатацію і кюретаж ідеться в стандарті МОЗ № 1057 (2024), але це стандарт скринінгу раку шийки матки: він стосується жінок з аномальним результатом цитологічного дослідження шийки матки, а не будь-якої жінки з кровотечею чи ожирінням. За його алгоритмом (додаток 6), коли цитологія показала AGC, AGUS (атипові залозисті клітини, зокрема невизначеного значення) або AIS (аденокарцинома in situ), у пацієнток до 35 років без чинників ризику раку ендометрія проводять кольпоскопію та ендоцервікальний кюретаж. Якщо пацієнтка старша за 35 років або такі чинники є, додають ендометріальний кюретаж. У додатку 8, де перелічено діагностичні процедури при аномальних результатах скринінгу, метод дилатації і кюретажу названо для таких жінок:

• невагітних до 35 років із підвищеним ризиком раку ендометрія за клінічними показаннями (аномальні маткові кровотечі, хронічна відсутність овуляції чи ожиріння);
• невагітних від 35 років з усіма категоріями AGC та AIS;
• у постменопаузі, у яких цитологічне дослідження шийки матки виявило атипові клітини ендометрія.

У цьому стандарті ожиріння чи відсутність овуляції — чинники ризику раку ендометрія в жінки з аномальною цитологією, а не самостійне показання. Документи МОЗ формулюють місце методу по-різному, тому рішення про нього лікар ухвалює індивідуально, після огляду й обстеження.

Британська NHS радить показатися лікарю за будь-якої кровотечі після менопаузи, навіть незначної чи одноразової. Вона нечасто виявляється серйозною, але її важливо перевірити: це може бути ознакою раку, а рак, знайдений рано, може бути легше лікувати. Серед частих причин NHS називає стоншення слизової піхви чи матки, поліпи та потовщення ендометрія. Клінічна настанова МОЗ теж наголошує, що з будь-яким випадком кровотечі в постменопаузі треба розбиратися. За протоколом № 869, якщо кровотеча в постменопаузі постійна чи періодична, ендометрій потрібно оцінити гістологічно незалежно від його товщини на УЗД. Коли аспіраційна біопсія не виявила гіперплазії або раку, а кровотеча триває, протокол вважає обов’язковим подальше обстеження, наприклад гістероскопію або дилатацію і кюретаж.

Окрема процедура — ендоцервікальний кюретаж (ЕЦК): забір матеріалу тільки з каналу шийки матки. За стандартом № 1057, його виконують під час кольпоскопії у визначених ситуаціях, зокрема при позитивному тесті на ВПЛ 16 або 18 типу та після лікування передраку шийки матки в минулому. Вагітним ЕЦК неприпустимий. У переліку послуг ЕКСПЕРТ вишкрібання цервікального каналу є окремою позицією; чи потрібне воно, вирішує лікар.

ACOG та американська MedlinePlus називають такі можливі ускладнення: кровотеча, інфекція, перфорація матки (коли інструмент проходить крізь її стінку), розрив шийки матки та проблеми, пов’язані зі знеболенням. Для жінок, які хочуть зберегти фертильність, протокол № 869 радить лікарям якнайменше застосовувати багаторазове вишкрібання, щоб знизити ймовірність синдрому Ашермана, тобто рубців у порожнині матки. У переліку протипоказань, наведеному в описі послуги ЕКСПЕРТ, — вагітність і гострі запальні процеси; повний перелік лікар визначає після огляду.

Перед процедурою розкажіть лікарю:

• про можливу вагітність і дату останньої менструації;
• про ліки, які приймаєте, та алергію на препарати;
• про попередні вишкрібання й операції на матці;
• про плани щодо вагітності;
• про результати УЗД, цитології та гістології, які вже є.

Гістологічний висновок описує, що виявили в тканині: без змін, поліп, гіперплазію ендометрія чи інші зміни. Гіперплазія ендометрія — це розростання залоз ендометрія, і за протоколом МОЗ № 869 її діагноз потребує гістологічного дослідження зразка. Протокол рекомендує класифікацію ВООЗ 2014 року, за якою гіперплазію поділяють залежно від наявності клітинної атипії: гіперплазія без атипії та атипова гіперплазія. Подальша тактика залежить від висновку, тому результат обговорюють із лікарем, а не оцінюють самостійно за окремими словами в бланку.

У переліку послуг медичної мережі ЕКСПЕРТ є фракційне (роздільне) вишкрібання порожнини матки та вишкрібання цервікального каналу. За описом послуги, зразки відправляють на гістологію, а після втручання пацієнтка деякий час перебуває під наглядом медичного персоналу. Аналізи, УЗД і консультацію гінеколога можна пройти в одному місці: почніть із консультації гінеколога, де лікар оцінить, чи потрібне вишкрібання, чи вистачить іншого методу. На якій адресі виконують процедуру та яке знеболення застосовують, уточніть під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці; вартість уточніть в адміністратора.

Запишіться до лікаря, якщо після менопаузи з’явилася кровотеча, а також якщо кровотечі між менструаціями повторюються. Масивну маткову кровотечу протокол МОЗ розцінює як невідкладний стан: викликайте швидку (103).

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про діагностику й лікування ухвалює лікар після огляду.