Кардіотокографія (КТГ) плода у Львові

Кардіотокографія (КТГ) плода — це безперервний запис серцевого ритму плода: датчик, що працює за принципом ультразвуку, розміщують на животі вагітної (так метод описує огляд Cochrane). Зазвичай паралельно реєструють і скорочення матки. На графіку видно, як частота серцебиття плода змінюється з часом і як вона співвідноситься зі скороченнями матки.

Важливо розуміти, чим КТГ не є. Британська настанова NICE про моніторинг плода в пологах називає моніторинг серцебиття плода допоміжним засобом, а не самостійним діагностичним інструментом: його результати оцінюють разом із клінічною картиною матері й дитини. Запис сам по собі діагнозу не ставить.

Стандарт МОЗ України «Нормальна вагітність» (наказ № 1437 від 9 серпня 2022 року) описує допологовий нагляд за неускладненою вагітністю. На планових візитах він передбачає розмову про рухи плода, аускультацію серцебиття плода, вимірювання висоти стояння дна матки та УЗД у визначені терміни. Кардіотокографію стандарт згадує лише один раз: у складі посиленого моніторингу з 41 тижня для жінки, яка обирає очікувальну тактику. Якщо вагітність ускладнена, допомогу надають за відповідними галузевими стандартами.

Українська клінічна настанова «Нормальна вагітність» (КН 2022-1437) у рекомендації B.2.3 не рекомендує рутинну КТГ під час вагітності для поліпшення материнських і перинатальних наслідків. У коментарі до неї зазначено, що доказів на користь КТГ під час вагітності в рамках планової допологової допомоги наразі немає.

Британська настанова NICE з допологового нагляду (NG201) КТГ серед заходів планових візитів не називає. Огляд Cochrane 2015 року включив шість досліджень, і всі вони стосувалися жінок із підвищеним ризиком ускладнень: чітких доказів того, що допологова КТГ покращує перинатальні результати, автори не знайшли. Американська ACOG (Committee Opinion № 828, 2021) пише про нестачу доказів ефективності антенатального нагляду за станом плода та про високу частку хибнопозитивних результатів, тому радить індивідуальні рішення разом із пацієнткою.

Настанови описують окремі ситуації, у яких КТГ можлива; рішення в кожному випадку ухвалює лікар.

• Вагітність триває 41 тиждень і більше. На 41 тижні стандарт МОЗ вважає доцільною госпіталізацію до акушерського закладу; якщо жінка обирає очікувальну тактику, їй слід запропонувати КТГ двічі на тиждень та УЗД з визначенням кількості навколоплідних вод, починаючи з 41 тижня. NICE (настанова про індукцію пологів, NG207) говорить про додатковий моніторинг з 42 тижнів для жінок, які відмовилися від індукції, і зазначає, що він може складатися з КТГ двічі на тиждень та УЗД глибини навколоплідних вод. Отже, позиції відрізняються: український стандарт починає з 41 тижня, британська настанова — з 42.
• Гіпертензивні розлади вагітності. Український клінічний протокол (УКПМД, наказ МОЗ № 151 від 24 січня 2022 року; перегляд планували на 2025 рік) при хронічній гіпертензії радить проводити КТГ лише за клінічними показаннями (п. 4.3). При гестаційній гіпертензії теж лише за клінічними показаннями: якщо жінка з тяжкою формою повідомила про зміну рухів плода, вагінальну кровотечу, біль у животі чи погіршення стану; якщо результати нормальні, повторювати КТГ частіше ніж раз на тиждень не радять (п. 4.4). При прееклампсії ситуація інша: за консервативного лікування протокол рекомендує щоденну КТГ (п. 4.5). Клінічна настанова МОЗ «Гіпертензивні розлади у вагітних» (КН 2022-151) передбачає КТГ уже під час встановлення діагнозу прееклампсії чи тяжкої гестаційної гіпертензії, а за нормальних результатів моніторингу радить не повторювати її рутинно без клінічних показань. Британська NICE (NG133) радить так само. Отже, щодо частоти КТГ при прееклампсії протокол і настанови розходяться; її визначає лікар.
• Інші стани з підвищеним ризиком для плода. ACOG згадує, зокрема, затримку росту плода, багатоплідну вагітність, діабет (при гестаційному діабеті, який контролюється лише дієтою, консенсусу щодо потреби в такому нагляді немає) і переношену вагітність, але наголошує, що це пропозиції, а не обов’язкові вимоги. Для більшості пацієнток групи ризику такий нагляд доречно починати з 32 тижнів вагітності або пізніше, а до 32 тижнів результати слід інтерпретувати обережно.

Рухи плода вагітна зазвичай починає відчувати між 16 і 24 тижнями; за NHS, при першій вагітності це іноді трапляється лише після 20 тижнів. Єдиної «норми» кількості рухів немає: кожна дитина інша. NHS не вимагає рахувати поштовхи, а радить знати звичний для вашої дитини режим і зміни в ньому. Стандарт МОЗ передбачає розмову про рухи плода на візитах, а у 38–40 тижнів окремо називає необхідність швидко звернутися до лікаря, якщо є занепокоєння щодо зменшення чи відсутності рухів.

NICE (NG201) радить лікарям питати про рухи плода на кожному контакті після 24 тижнів і радити вагітній звертатися по допомогу в будь-який час доби, якщо є занепокоєння щодо рухів або вона помітила їх зменшення. Не перевіряйте серцебиття плода домашніми доплерами: за NHS, це ненадійний спосіб оцінити стан дитини, а почуте серцебиття не означає, що з дитиною все гаразд. ACOG припускає, що після досягнення плодом життєздатності при повідомленні про зменшення рухів можна розглянути одноразовий антенатальний нагляд у момент звернення; повторювати його не потрібно, якщо результати заспокійливі, інших показань немає і зменшення рухів не повторилося.

Один запис — це знімок ситуації на момент дослідження. NICE у настанові про індукцію пологів попереджає: моніторинг не дозволяє надійно передбачити зміни після його завершення, а небажані наслідки для дитини не можна надійно передбачити чи запобігти навіть за його наявності. Водночас він показує, як почувається дитина зараз, і це може допомогти ухвалити рішення.

ACOG зазначає, що тести антенатального нагляду мають високу частку хибнопозитивних результатів і низьку прогностичну цінність відхилень. Тому після відхилення, особливо на невеликих термінах, часто призначають ще одне дослідження. NICE (NG229) окремо застерігає не застосовувати критерії, розроблені для пологів, до допологових записів. Отже, порівнювати власний запис із таблицями «норм» з інтернету не варто: висновок робить лікар.

Запити про КТГ часто стосуються й пологів, але це інше питання. Український клінічний протокол «Фізіологічні пологи» (УКПМД, наказ МОЗ № 170 від 26 січня 2022 року; перегляд планували на 2025 рік) зазначає: рутинне застосування КТГ усім роділлям недоцільне через високий відсоток хибнопозитивних результатів і збільшення частоти втручань, зокрема оперативних пологів. У першому періоді пологів серцебиття плода реєструють періодичною аускультацією, а до КТГ переходять за показаннями: наприклад, коли частота серцебиття плода лишається поза межами норми після зміни положення жінки, розпочато стимуляцію пологів або відійшли води, забарвлені меконієм. NICE (NG229, остання редакція 2026 року) теж пропонує низькоризиковим жінкам періодичну аускультацію та пояснює: якщо факторів ризику немає, безперервна КТГ пов’язана з вищим ризиком втручань, який може переважити користь. Варіанти моніторингу NICE радить обговорювати ще під час допологового нагляду.

КТГ не замінює планового нагляду. З 41 тижня, якщо жінка обирає очікувальну тактику, стандарт МОЗ поєднує її з УЗД для оцінки кількості навколоплідних вод, а при хронічній гіпертензії українська настанова МОЗ (КН 2022-151) передбачає у 28, 32 та 36 тижнів ультразвукову фетометрію й допплерометрію артерій пуповини. Про ультразвукові дослідження читайте на сторінці УЗД при вагітності, а про весь план візитів — на сторінці ведення вагітності. На візити стандарт радить приносити обмінну карту вагітної (форма № 113/о).

У медичній мережі ЕКСПЕРТ запис оцінює лікар; прийом ведуть акушери-гінекологи, частина з них — фахівці з УЗД. УЗД, аналізи й консультацію лікаря можна пройти в одному місці. Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці, а вартість, адресу й лікаря уточніть в адміністратора під час запису. Якщо ви не знаєте, чи потрібна вам КТГ, почніть із консультації гінеколога.

Якщо ж плід рухається менше, з’явилися кров’янисті виділення чи кровотеча з піхви або витікає рідина з піхви, це не привід чекати запису на КТГ: за додатком 8 стандарту МОЗ негайно зверніться за медичною допомогою. Якщо на тлі кровотечі є сильний біль у животі, біль у плечі, нудота, запаморочення, відчуття, що ви ось-ось знепритомнієте, або втрата свідомості, а також якщо кровотеча рясна, британська NHS радить викликати екстрену допомогу; в Україні це швидка 103.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Чи потрібна вам КТГ і як часто, вирішує лікар з урахуванням терміну вагітності, вашого стану та результатів обстежень.