Пункція суглоба в Ужгороді

Під час пункції (артроцентезу) лікар голкою набирає синовіальну рідину — змазку, що заповнює суглоб. Настанова МОЗ 00466 «Дослідження синовіальної рідини» пояснює, що аналіз допомагає визначити причину набряку суглоба й необхідний для точного діагнозу за підозри на подагру або бактеріальний артрит. Довідник MSD Manual вважає пункцію показаною кожному, у кого гостро або без зрозумілої причини з’явився випіт в одному суглобі, а також за нез’ясованого випоту в кількох суглобах.

За настановою МОЗ 00466, у нормі рідина прозора й блідо-жовтувата; червона чи оранжева буває через кровотечу в суглоб, світло-сіра — через сильне запалення, біла — через урати. MSD Manual за кольором і прозорістю попередньо відносить рідину до груп:

Настанова 00466 ділить дослідження на огляд, підрахунок клітин, пошук кристалів і бактеріологічне дослідження (фарбування за Грамом, посів); MSD Manual вважає пошук кристалів у поляризованому світлі обов’язковим для остаточного (точного) діагнозу подагри й псевдоподагри.

Настанова МОЗ України 00451 «Подагра і псевдоподагра» називає необхідним дослідження синовіальної рідини, якщо підозрюють подагру (шукають кристали урату натрію) або псевдоподагру (кристали пірофосфатів). Українська монографія «Подагра» (2022), викладаючи рекомендації EULAR 2019, вважає виявлення кристалів сечової кислоти «золотим стандартом» діагностики.

Діагностичну пункцію монографія радить робити не лише під час нападу, а й між нападами, бажано в суглобі, який раніше запалювався. Шанс знайти кристали тоді нижчий: автори наводять близько 40 %, а настанова 00466 нагадує, що негативний результат подагри не виключає.

NICE NG219 спершу радить огляд і аналіз крові на сечову кислоту, а пункцію з мікроскопією рідини — розглянути, якщо діагноз подагри лишається сумнівним чи непідтвердженим. Кристали не виключають інфекції: за найменшої підозри на септичний артрит монографія радить фарбування за Грамом і посів рідини, навіть якщо кристали знайдено. Про лікування читайте на сторінці лікування артриту.

Клінічна настанова ДЕЦ МОЗ «Остеоартроз» (2017), наводячи зміни в настановах NICE 2014 року, допускає діагноз остеоартрозу без досліджень, якщо людині 45 років чи більше, біль у суглобі пов’язаний з фізичною активністю, а ранкової скутості немає або вона минає за 30 хвилин.

Серед нетипових ознак українська настанова називає, зокрема, травму в анамнезі, тривалу ранкову скутість, швидке погіршення, гаряче припухання суглоба. Вони можуть вказувати на інший або додатковий діагноз, зокрема подагру, запальні артрити, септичний артрит чи онкопатологію. Про лікування, коли причину з’ясовано, — на сторінці лікування набряку суглоба.

Настанова МОЗ 00359 «Пошкодження коліна» вимагає швидко діагностувати й лікувати травму коліна; при розриві передньої хрестоподібної зв’язки пацієнти майже без винятку розповідають про швидкий сильний набряк. Настанова МОЗ 00421 «Біль у коліні» вважає рентген завжди показаним, якщо біль і набряк з’явилися після травми, тож із таким набряком зверніться до лікаря без зволікань.

Якщо суглоб пунктують, MSD Manual радить оглянути рідину на кров і жир. Кров від випадкового травмування судини голкою під час пункції зазвичай розподілена нерівномірно й може згортатися. Жир у кров’янистій рідині (ліпогемартроз), за MSD Manual, спричинений прихованим переломом.

Одразу телефонуйте 103 при травмах, які загрожують життю, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Одразу телефонуйте 103 при деформації чи неприродному положенні кінцівки, рані в місці травми чи уламках кістки в ній, сильній кровотечі (наказ МОЗ № 441). Серед ознак закритого перелому кінцівки цей Порядок називає також біль, патологічну рухливість, хрускіт у місці перелому, гематому (збільшення кінцівки в об’ємі) і порушення функцій; повний перелік ознак відкритого перелому — у п. 3 Порядку. За інших підозр на перелом теж можна телефонувати 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (Правила, затверджені наказом № 583, п. 11). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а в Ужгороді працює цілодобово.

Робоча група настанови ДЕЦ «Остеоартроз» ставить умову: глюкокортикоїди в суглоб вводять лише тоді, коли диференційну діагностику завершено й інфекційний артрит та інші неінфекційні запальні артропатії виключено. Та сама настанова зазначає, що випіт сам по собі не є показанням до ін’єкції кортикостероїдів, якщо набряк суттєво не обмежує функцію суглоба.

За MSD Manual, артроцентез служить і для діагностики, і для видалення випоту та/або введення ліків. На сайті медичної мережі ЕКСПЕРТ ці цілі розділено між сторінками: якщо головне — розвантажити суглоб від надлишку рідини, читайте про аспірацію рідини; якщо ввести препарат — про внутрішньосуглобові ін’єкції.

MSD Manual (сторінка про коліно) пише, що з болем можуть допомогти холод і нестероїдні протизапальні препарати в таблетках, а після видалення великого випоту — еластичний бинт.

Ускладнення нечасті: MSD Manual називає інфекцію та пошкодження сухожилка, нерва чи судини голкою, Cleveland Clinic — також алергічну реакцію на анестетик чи препарат.

Одразу телефонуйте 103 при анафілактичній реакції, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Після пункції стежте за суглобом. На можливу інфекцію суглоба можуть вказувати такі ознаки:

• почервоніння, біль чи набряк посилюються пізніше ніж через 12 годин після процедури — за MSD Manual, тоді суглоб треба оглянути, чи немає інфекції;
• у перші кілька днів суглоб почервонів, став теплим чи чутливим або з’явилася температура (кожна ознака окремо) — за пам’яткою Chelsea and Westminster;
• біль поступово наростає кілька днів, а разом із ним з’явилися нездужання чи температура — пам’ятка Worcestershire вважає це ознаками інфекції.

За настановою МОЗ «Біль у коліні» (00421), підозра на гнійний артрит потребує термінової госпіталізації: того ж дня зверніться до лікарні або телефонуйте 103. Якщо ж місце проколу кровить, з нього виділяється рідина чи на ньому з’явився висип (Cleveland Clinic), зверніться до лікаря терміново, того ж дня.

Настанова МОЗ 00421 «Біль у коліні» серед основних положень зазначає: «Високоенергетичні травми, при яких виникає сильний біль у коліні, набряк коліна, підозра на гнійний артрит, вимагають термінової госпіталізації для проведення обстежень». Протокол МОЗ «Екстрена медична допомога: догоспітальний етап» (наказ № 1269 від 05.06.2019) серед загрозливих для життя ускладнень больової кризи при серпоподібноклітинній анемії називає септичний (гнійний) артрит — гострий біль в одному суглобі, гарячку. Інфекцію суглоба, за MSD Manual, не можна пропустити, а NICE NG219 (п. 1.1.4) за підозри на септичний артрит радить негайно скерувати пацієнта за місцевим маршрутом допомоги.

Настанова МОЗ 00440 радить вважати гострий артрит одного суглоба з гарячкою бактеріальним, доки не доведено протилежне; у людей похилого віку, при імуносупресивній терапії та інфекції протезованого суглоба гарячки може не бути. Британська NHS вважає приводом звернутися терміново кожну з таких ознак окремо: сильний біль, що з’явився раптово, зазвичай в одному суглобі; набряк навколо суглоба; зміна кольору шкіри над ним; утруднені рухи в суглобі; біль у суглобі разом із загальним нездужанням і високою температурою чи відчуттям жару, холоду, ознобу. Температура, за NHS, буває не в усіх. Із такими ознаками не чекайте планового запису до ортопеда. За настановою МОЗ «Біль у коліні» (00421), підозра на гнійний артрит потребує термінової госпіталізації: того ж дня зверніться до лікарні або телефонуйте 103.

В Ужгороді пункцію й аспірацію суглоба, а також внутрішньосуглобові ін’єкції виконують ортопеди-травматологи медичної мережі ЕКСПЕРТ. Чи потрібна пункція саме вам, лікар вирішить на консультації ортопеда-травматолога: за потреби він призначить рентген чи УЗД суглоба, і обидва дослідження можна зробити в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді. КТ чи МРТ, якщо потрібно, лікар призначить і пояснить, де їх зробити; знімки з інших закладів візьміть із собою (див. аналіз результатів рентгену, КТ, МРТ).

Дітей консультують дитячі ортопеди-травматологи; чи потрібна дитині пункція, вирішує лікар після огляду. Є й онлайн-консультація ортопеда-травматолога; як вона проходить, пояснить адміністратор.

Адресу й години прийому лікаря, де досліджуватимуть рідину й коли буде результат, а також вартість процедури уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про пункцію та подальше лікування лікар ухвалює після огляду.