УЗД кульшових суглобів у немовлят в Ужгороді

УЗД кульшових суглобів у немовлят допомагає рано помітити дисплазію, тобто порушення формування суглоба. Причина вибору методу в анатомії: у перші місяці життя голівка стегнової кістки складається з хряща. За адаптованою клінічною настановою ДЕЦ МОЗ «Дисплазія кульшових суглобів та вроджений звих стегна у дітей» (2016), рентгенографія в цей період має обмежену цінність, бо зміщення й нестабільність на знімку можуть бути непомітними. Надійнішою вона стає у 4–6 місяців, особливо коли в голівці з’являється центр окостеніння.

Ультразвук, за тією самою настановою, показує хрящ, дає змогу оцінити будову кульшової западини та стабільність суглоба, і для цього не потрібні седація, інвазивні втручання, контрастна речовина чи іонізуюче опромінення.

Основа пошуку дисплазії — огляд. Настанова ДЕЦ рекомендує обстежувати кульшові суглоби всім новонародженим (гарний рівень доказів), а далі — на кожному плановому візиті першого року за графіком і спостерігати до початку самостійної ходи. Настанова МОЗ «Вроджений вивих кульшового суглоба» (Duodecim, 00589) просить фіксувати будь-яку нестабільність і обмеження рухів на оглядах у 6 тижнів і 4 місяці, а коли дитина почне ходити, перевірити, чи не кульгає вона.

Ознаки з віком змінюються. Симптом Ортолані (поштовх, коли голівка стегна входить у западину) настанова ДЕЦ вважає провідним для діагнозу вродженого звиху, але він зазвичай проявляється до 10–14 доби, а потім стає нечітким і зникає. У 8–12 тижнів проби Ортолані й Барлоу негативні незалежно від того, де розташована голівка, і в 3 місяці найнадійнішою ознакою стає обмежене відведення стегон.

Коли ознака Ортолані чи Барлоу позитивна на другому тижні життя, настанова ДЕЦ радить направити дитину до ортопеда і називає таке направлення ургентним, але не екстреним. Дітей з асиметричним або двобічним обмеженням відведення стегна настанова 00589 радить направляти до дитячої ортопедичної клініки, а потребу в додатковій візуалізації вирішує дитячий хірург-ортопед.

Розділ настанови ДЕЦ, адаптований з американських рекомендацій AAOS (2014), підтримує візуалізацію до 6 місяців, якщо є хоча б один чинник: тазове передлежання, дисплазія в родині або виявлена раніше нестабільність суглоба. Якщо огляд нормальний, але є родинний анамнез та/або тазове передлежання, помірні докази підтримують вибірковий ультразвуковий скринінг у 2–6 тижнів або рентгенограму на 4-му місяці.

Розділ за рекомендаціями AAP (2000) розписує тактику докладніше:

• усім дітям, народженим у тазовому передлежанні, а не лише дівчаткам, рекомендована візуалізація: УЗД у 6 тижнів або рентгенографія кульшових суглобів у 4 місяці;
• для дівчинки з дисплазією в родині такий самий підхід може обрати педіатр;
• якщо в дівчинки чи дитини з родинним анамнезом повторний огляд на другому тижні позитивний, її направляють до ортопеда або на УЗД у 3 тижні.

Настанова 00589 серед чинників ризику називає також жіночу стать і аномалії розвитку нижніх кінцівок, а американський практичний параметр ACR–AIUM–SPR–SRU (2023) — масу при народженні понад 4000 г; нервово-м’язові захворювання він відносить до показань для УЗД. Настанова ДЕЦ попереджає й про недоношених: дисплазія в них може лишитися нерозпізнаною, а асиметрії шкірних складок у недоношених і дітей з дефіцитом маси може не бути.

Ще одна підстава — те, що помічають батьки. Якщо дитину важко сповивати чи ніжки лежать незвично, за настановою ДЕЦ педіатр має переконатися, що голівка стегна стабільно стоїть у западині й нормально розвивається: прицільним оглядом, консультацією ортопеда, УЗД (до 5 місяців) або рентгенографією (після 4 місяців).

Ультразвукове обстеження кожного новонародженого настанова ДЕЦ не рекомендує: його користь сумнівна, воно залежить від того, хто проводить УЗД, а частота лікування й розкид результатів зростають. Тому УЗД рекомендоване як доповнення до огляду. Методом вибору воно є, щоб уточнити знахідки огляду, обстежити дітей групи ризику й стежити за лікуванням.

Вік першого дослідження джерела теж називають по-різному. Крім 2–6 і 3 тижнів з української настанови, практичний параметр ACR зазначає, що через фізіологічну слабкість зв’язок до 6 тижнів це УЗД здебільшого не виконують, коли огляд нормальний. Настанова ДЕЦ пояснює схожу обережність: протягом перших 4 тижнів ультразвук часто знаходить незначну нестабільність і незрілість западини, і майже всі такі ознаки, яких не видно під час огляду, минають без лікування. Тож термін для вашої дитини лікар визначає, зважаючи на огляд і чинники ризику.

У висновку, за ACR, мають бути описані будова западини, розташування голівки стегна й стабільність суглоба, а кут α за Графом вимірюють, бо на нього спираються ортопеди, ухвалюючи рішення. Настанова ДЕЦ наводить класифікацію Графа: суглоб типу І вважають зрілим; тип ІІа, визначений до 3 місяців, лікування не потребує, його достатньо проконтролювати у 3 місяці; тип ІІb після 3 місяців розцінюють як легкий ступінь дисплазії, який лікують.

Буває, що на огляді суглоб стабільний, а на УЗД видно зміни будови. Для таких немовлят розділ AAOS настанови наводить обмежені докази на користь спостереження без пристрою, що відводить стегна, з повторними УЗД до 6-тижневого віку, і водночас попереджає про ризик відкласти потрібне лікування. За настановою, рішення про лікування ухвалюють за результатами обстеження дитини, а не лише за висновком УЗД.

Серед чинників після народження настанова ДЕЦ згадує положення дитини під час сповивання в поєднанні зі слабкістю зв’язок. «Трійний підгузок» за аномальних ознак у новонародженого вона вважає не показаним.

Якщо дисплазію підтверджують, лікування призначає ортопед. Робоча група настанови ДЕЦ описує такий підхід: при позитивному симптомі Ортолані в дитини до 6 місяців починають зі стремен Павліка, потім продовжують в апараті, що відводить стегна, а контроль ведуть за сонографією. Настанова 00589 додає, що до 2 тижнів нестабільний суглоб можна вправити й зафіксувати у відведенні, часто шиною фон Розена на 6–8 тижнів, а пізній діагноз подовжує іммобілізацію і може унеможливити закрите вправлення. За NHS, стремена мають залишатися на дитині навіть під час купання й зміни підгузка.

Настанова ДЕЦ попереджає: і огляд, і рентгенографія, і ультразвук можуть давати хибнопозитивні та хибнонегативні результати, а для точного УЗД лікареві потрібні відповідна практика й досвід. Настанова МОЗ «Ультразвукове дослідження» (00904) додає, що негативний висновок недосвідченого лікаря не повинен використовуватися, щоб виключити хворобу.

За коментарем робочої групи настанови ДЕЦ, у 3–15 % новонароджених трапляються безсимптомні («німі») форми дисплазії, які навіть досвідчений ортопед вчасно не розпізнає. Нормальне УЗД не скасовує планових оглядів: розділ AAOS підтримує повторне обстеження на наступних візитах до 6 місяців (докази обмежені). Після тазового передлежання розвиток дисплазії западини не виключається, і її, за настановою, найкраще показує рентгенографія ближче до 6 місяців.

Обмежене відведення, асиметрія складок чи вкорочення ніжки бувають не лише при дисплазії: робоча група перелічує неврологічні, запальні, генетичні, системні й післятравматичні причини. Якщо дитина повзе, тягнучи одну ніжку (NHS), чи кульгає, почавши ходити (настанова МОЗ 00589 радить перевірити ходу), покажіть її лікарю: старшим дітям дисплазію, за NHS, підтверджують рентгеном.

Підозра на дисплазію — привід звернутися до педіатра чи ортопеда, а не викликати швидку: позитивну ознаку Ортолані чи Барлоу на другому тижні настанова ДЕЦ вважає приводом для ургентного, але не екстреного направлення до ортопеда. Одразу телефонуйте 103 при непритомності або порушенні притомності, судомах, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, асфіксії всіх видів (зокрема потраплянні сторонніх тіл у дихальні шляхи), травмах, які загрожують життю, та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Такі стани потребують невідкладної допомоги, а не планового УЗД за записом.

УЗД кульшових суглобів дітям можна зробити в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді. У переліку послуг є й пакети «УЗД новонародженого»: що до них входить, на якій адресі й коли можна пройти дослідження, уточніть під час запису. Записуйтеся за телефоном чи через форму на сторінці; вартість уточніть в адміністратора.

За потреби після УЗД лікар скерує до ортопеда-травматолога в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді; про прийом дитячого фахівця читайте на сторінці «Дитячий ортопед-травматолог». Рентген в Ужгороді є, а чи потрібен він дитині, скаже лікар. Не плутайте це дослідження з нейросонографією чи УЗД черевної порожнини в дітей. Про УЗД кульшового суглоба в дорослих ідеться на сторінці «УЗД суглобів», а всі ультразвукові дослідження зібрано в розділі «Ультразвукова діагностика».

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Чи потрібне УЗД і в якому віці його робити, вирішує лікар після огляду дитини.