Шов меніска у Львові

Меніск — це хрящова прокладка у формі літери «С» між стегновою та великогомілковою кісткою. У кожному коліні їх два, внутрішній і зовнішній. Як пояснює пам’ятка для пацієнтів британської лікарні Wrightington, Wigan and Leigh (NHS), меніск пом’якшує удари й захищає суглобові поверхні. Порвати його найчастіше можна різким поворотом коліна, коли вага тіла лежить на нозі.

Шов меніска обирають тоді, коли розрив має шанс зрости. Американська академія хірургів-ортопедів (AAOS) у настанові 2024 року радить, щоб операція при гострому розриві зберігала якомога більше функціональної тканини меніска: так знижують ризик остеоартрозу. Європейське товариство спортивної травматології, хірургії коліна й артроскопії (ESSKA) у консенсусі 2019 року пише, що віддалені результати після часткового видалення гірші, ніж після збереження меніска.

Під час шва хірург зшиває краї розриву, і меніск має зрости. Під час резекції пошкоджену частину видаляють. За даними AAOS, після часткового видалення загоєння зазвичай займає приблизно 3–6 тижнів, а реабілітація після шва — приблизно 3–6 місяців, бо меніск мусить зрости.

Консенсус ESSKA називає для травматичних розривів три варіанти: зшити, залишити як є або частково видалити. Часткову резекцію, за цим документом, варто застосовувати лише тоді, коли два інші варіанти не підходять. Невеликі (до 10 мм) розриви зовнішнього меніска, за ESSKA, можна не чіпати, а розриви внутрішнього меніска радять зшивати.

Про інші операції ми розповідаємо окремо: парціальна резекція меніска (видалення лише пошкодженого фрагмента) і видалення або резекція меніска. Усі ці втручання зазвичай виконують через проколи, тобто під час артроскопії колінного суглоба.

AAOS у матеріалі для пацієнтів пояснює: зовнішня частина меніска має добре кровопостачання і може загоїтися, а внутрішні дві третини його майже не мають і самі не зростаються. Консенсус ESSKA (2019) дивиться на це обережніше: поділ на «судинні» зони (червону, червоно-білу, білу) він радить не використовувати, бо кровопостачання змінюється впродовж життя і під час операції його часто не оцінити напряму. Замість цього місце розриву описують за зонами ширини меніска від 0 до 3. ESSKA рекомендує зшивати, зокрема:

• розриви внутрішнього меніска;
• нестабільні розриви, наприклад типу «ручки лійки» (bucket handle) і подвійні поздовжні;
• радіальні розриви в зонах 1 і 2, щоб відновити цілісність краю меніска;
• розриви заднього кореня зовнішнього меніска, особливо якщо меніско-стегнової зв’язки немає або вона пошкоджена.

За тим самим консенсусом, довжина розриву не є протипоказанням, вік пацієнта, схоже, не впливає на частоту невдач шва травматичного розриву, а індекс маси тіла до 35 ризику невдачі не підвищує. Довідник MSD Manual пише, що великі, складні чи вертикальні розриви, а також стійкий набряк суглоба або симптоми, які заважають жити, частіше потребують операції.

Інша ситуація — дегенеративне пошкодження, яке виникає без значної травми в людини, старшої за 35 років, і зазвичай має вигляд горизонтального розшарування. Консенсус ESSKA 2016 року не радить пропонувати таким пацієнтам часткову резекцію першим кроком: спершу лікують без операції. Адаптована клінічна настанова «Остеоартроз» (ДЕЦ МОЗ України, Асоціація ревматологів України, Асоціація ортопедів-травматологів України, 2017) не радить артроскопічне промивання й видалення вільних часток при остеоартрозі, крім чіткої історії механічного блокування.

Термін має значення. Консенсус ESSKA зазначає, що шов, виконаний якомога раніше, імовірно, дає кращий результат і рідше не вдається. Водночас давні розриви після шва, за тим самим документом, теж дають добрі й відмінні результати, тож їх також радять зшивати.

Американська настанова AAOS (2024) містить кілька позицій, які робоча група сформулювала на основі думки експертів через брак досліджень:

• зміщений розрив, особливо якщо він обмежує рухи в коліні, може виграти від раннього втручання;
• при гострому розриві з симптомами, який можна зшити, варто розглянути ранню операцію.

У поясненні до цих позицій AAOS додає, що з відкладенням операції можливість зшити тканину може зменшуватися, а розриви без зміщення, які навряд чи вдасться зшити, спершу лікують фізичною терапією й оперують, якщо симптоми тримаються.

Якщо розрив поєднаний зі свіжим розривом передньої хрестоподібної зв’язки, а «ручка лійки» не вправляється, ESSKA вважає кращим варіантом швидко зшити меніск і, можливо, в ту саму операцію відновити зв’язку.

Почати варто з огляду. За настановою AAOS, болючість у проєкції суглобової щілини, проби Мак-Мюррея і Тесалі допомагають виявити гострий розрив, а в поєднанні можуть бути точнішими. Методом вибору для візуалізації AAOS називає МРТ, бо вона має високу точність; коли вона недоступна чи протипоказана, можливі КТ-артрографія або УЗД. Рентген, за поясненням AAOS для пацієнтів, допомагає виключити інші причини болю; докладніше — на сторінці рентген колінного суглоба. Рентген у медичній мережі ЕКСПЕРТ є, адресу підкаже адміністратор. Якщо лікар призначить МРТ, її роблять в іншому закладі.

Пам’ятка WWL попереджає: частину розривів зшити неможливо, і часто це не вдається визначити до операції навіть за допомогою МРТ.

Пам’ятка WWL перелічує можливі проблеми після шва меніска:

• можливі — шов не приживеться, коліно стане скутим;
• нечасті — інфекція і тромб у глибокій вені ноги;
• рідкісні — пошкодження нерва чи судини;
• відносно часті дрібні реакції на анестезію, наприклад нудота; серйозні проблеми з серцем, легенями чи нервовою системою трапляються значно рідше.

Консенсус ESSKA визнає, що після шва ризик повторної артроскопії вищий, ніж після часткового видалення, але, за цим документом, успішних результатів значно більше, ніж невдач. Техніку шва обирає хірург. AAOS (2024) зазначає, що техніка «всередині-назовні» (inside-out) має ризик пошкодження нерва й потребує додаткового розрізу, а пристрої «все всередині» (all-inside) теж не виключають ушкодження нервів і судин, можуть пошкодити хрящ або зламатися.

Щодо плазми, збагаченої тромбоцитами (PRP), документи розходяться. ESSKA (2019) не рекомендує додавати PRP під час шва травматичного розриву. AAOS (2024) допускає, що PRP або «вентиляцію» кісткового мозку (bone marrow venting) можна розглянути, але сила цієї позиції обмежена.

Міжнародний консенсус з реабілітації ESSKA, AOSSM і AASPT (2024) радить переходити до наступного етапу не лише за календарем, а й за досягнутими цілями. Перш ніж повертатися до активних навантажень, мають бути повний або майже повний обсяг рухів, відсутність набряку, сила прооперованої ноги щонайменше близько 80% від здорової і добрий контроль коліна на одній нозі. Ці позиції консенсусу ґрунтуються переважно на думці експертів.

Довідник MSD Manual радить фізичну терапію з ранніми вправами на рухливість невдовзі після операції. Присідати глибоко, за пам’яткою WWL, не варто до 12 тижнів після шва, а скручувань і поворотів на прооперованій нозі спочатку уникають. Чи повернетеся ви до спорту і коли, вирішують хірург і фізичний терапевт за тим, як іде відновлення.

Якщо коліно травмувала дитина чи підліток, почніть із консультації дитячого травматолога.

Британська NHS радить при болю в коліні не відкладати звернення до лікаря, якщо:

• коліно дуже болить;
• ним неможливо поворухнути або на ногу неможливо спертися;
• коліно сильно набрякло або змінило форму;
• коліно блокується, підкошується чи болісно клацає;
• дуже висока температура (або вас кидає то в жар, то в холод), а коліно почервоніло чи гаряче: це може бути ознакою інфекції.

За підозри на перелом в Україні можна телефонувати 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (Правила, затверджені наказом МОЗ № 583 від 26.03.2021, п. 4 і 11). Одразу телефонуйте 103, якщо кінцівка деформована, є рана над місцем травми чи відкритий перелом або сильна кровотеча: так передбачає наказ МОЗ № 441 від 09.03.2022 про домедичну допомогу. Ознаки ускладнень після шва меніска описано у відповідях на питання вище.

У медичній мережі ЕКСПЕРТ шов меніска виконують артроскопічно, через проколи, у напрямі ортопедії і травматології. Рішення про операцію ухвалюють після огляду ортопеда і, за потреби, МРТ, тож перший крок — консультація ортопеда-травматолога. Якщо ви вже робили МРТ чи КТ коліна, візьміть знімки й висновки на прийом.

Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; в одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці, вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Чи можна зшити саме ваш розрив, визначають індивідуально після огляду, обстеження й остаточно — під час операції.