Лікування аномальних маткових кровотеч у Львові

Лікування аномальних маткових кровотеч у Львові починається з точного опису проблеми. Уніфікований клінічний протокол МОЗ України «Аномальні маткові кровотечі» (наказ № 353 від 13.04.2016) визначає аномальну маткову кровотечу (АМК) як будь-яке відхилення менструального циклу від норми: зміну регулярності й частоти менструацій, тривалості кровотечі або кількості втраченої крові. Цю номенклатуру запропонувала Міжнародна федерація гінекологів і акушерів (FIGO), щоб замінити застарілі терміни «менорагія», «метрорагія», «поліменорея» та «дисфункціональні маткові кровотечі».

Протокол розрізняє гостру АМК — епізод у невагітної жінки, інтенсивність якого вимагає негайного втручання, — і хронічну, коли відхилення за тривалістю, об’ємом чи частотою повторюються більшу частину останніх 6 місяців. Окремо виділяють тяжку менструальну кровотечу: надмірну крововтрату, яка погіршує фізичний стан, соціальне, емоційне чи матеріальне життя жінки.

Межі норми, які протокол наводить за даними FIGO (2011):

Це межі FIGO 2011, на які спирається протокол. У чинній системі FIGO (перегляд 2018 року, опис 2023 року) нормою вважають кровотечу тривалістю до 8 днів поспіль, а її рясність оцінює сама жінка — як звичайну, незначну чи рясну, без підрахунку мілілітрів.

Орієнтуватися допомагають побутові ознаки. Британська служба охорони здоров’я NHS до ознак рясних менструацій відносить потребу міняти прокладку чи тампон кожні 1–2 години, користуватися двома засобами одночасно, протікання на одяг чи постіль.

Причин аномальних кровотеч багато, і в однієї жінки може поєднуватися кілька. Для кровотеч, не пов’язаних із вагітністю, у жінок репродуктивного віку FIGO запровадила класифікацію PALM-COEIN, яку використовує і протокол МОЗ. Назва складається з перших літер англійських назв дев’яти груп причин:

Лейоміому поділяють на два підтипи: коли є хоча б одна підслизова міома і коли міоми не змінюють порожнину матки. Ятрогенні — це кровотечі, спричинені лікуванням: британська NHS, наприклад, називає серед причин рясних менструацій деякі антикоагулянти й препарати для хіміотерапії. Категорія «N» лишає місце для причин, які ще відкриють дослідження.

Після виключення органічних причин більшість випадків АМК, за протоколом МОЗ, пов’язані з порушенням регуляції циклу в системі «гіпоталамус — гіпофіз — яєчники». Серед чинників ризику протокол називає міому матки, старший вік, спадкові хвороби крові (зокрема хворобу Віллебранда), ендометріоз, ожиріння, велику кількість пологів і куріння.

Окрім розмови й гінекологічного огляду, протокол МОЗ передбачає такі дослідження:

• тест на вагітність, бо кровотечу, пов’язану з вагітністю, потрібно виключити;
• загальний аналіз крові для виявлення анемії, а за нормального гемоглобіну — феритин, що показує запаси заліза;
• гормони щитоподібної залози та пролактин — якщо є ознаки відповідних порушень;
• аналізи на згортання крові й консультацію гематолога — якщо рясні кровотечі тривають від першої менструації, траплялися після пологів чи видалення зуба або подібне є в родині;
• цитологічний мазок і обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом, — за показаннями.

Аналізи на статеві гормони для вибору лікування рутинно не призначають — цього не рекомендують ні протокол МОЗ, ні британська настанова NICE.

Першим методом візуалізації протокол називає трансвагінальне УЗД органів малого таза: воно допомагає виявити поліпи, аденоміоз, міому, потовщення ендометрію. Якщо результати УЗД непереконливі або є ризик злоякісного процесу, потрібне гістологічне дослідження ендометрію. Його зразок беруть або аспіраційною біопсією без огляду порожнини матки, яку протокол називає «сліпою» (піпель-біопсія ендометрію), або прицільно під час гістероскопії, коли порожнину матки оглядають тонкою камерою.

Загалом «сліпу» аспіраційну біопсію протокол МОЗ називає методом вибору, але гістероскопії з біопсією радить надавати перевагу у віці понад 40 років, за чинників ризику раку ендометрію (ожиріння, відсутність пологів, цукровий діабет, синдром полікістозних яєчників, колоректальний рак у родині), після неефективного лікування та при міжменструальних кровотечах. Британська NICE при рясних менструаціях радить брати зразок ендометрію лише під час гістероскопії, а не «наосліп», тож тут підходи настанов різняться.

Якщо структурних змін органів малого таза не знайдено, першою лінією протокол МОЗ вважає ліки. Частина гормональних засобів водночас захищає від вагітності. Варіанти, які передбачають протокол МОЗ і британська NICE:

• негормональні — антифібринолітики та нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП); якщо кровотечі супроводжуються болючими менструаціями, протокол віддає перевагу НПЗП;
• гормональна внутрішньоматкова система з прогестагеном — NICE радить розглянути її першою, якщо патології не виявлено, міоми менші за 3 см і не деформують порожнину матки або є аденоміоз;
• комбіновані оральні контрацептиви — з урахуванням ризику тромбозів;
• прогестагени в таблетках або ін’єкціях тривалої дії;
• агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону — коли інші методи протипоказані, мають високий ризик ускладнень або жінка від них відмовляється.

Рясні менструації можуть виснажувати запаси заліза й спричиняти анемію. Якщо її виявили, протокол МОЗ радить одразу почати прийом препаратів заліза і контролювати загальний аналіз крові.

Операцію розглядають, коли ліки не допомогли, їх не можна застосовувати через протипоказання чи побічні реакції або коли причина — структурна зміна матки. Серед методів, які називають протокол МОЗ і NICE:

• видалення підслизової міоми під час гістероскопії (NICE радить розглянути цей варіант) та інші втручання при структурних змінах;
• абляція або резекція ендометрію — руйнування чи висічення слизової оболонки матки, якщо жінка не планує вагітність;
• емболізація маткових артерій — у певних клінічних ситуаціях, зокрема при судинних мальформаціях;
• гістеректомія (видалення матки) — коли інші способи неефективні, протипоказані або жінка від них відмовилася.

Перед гістеректомією протокол МОЗ і NICE радять докладно обговорити наслідки: вплив на сексуальне життя і функцію сечового міхура, ризик втрати функції яєчників навіть за їх збереження. NICE також зазначає, що емболізація маткових артерій або міомектомія потенційно дозволяють зберегти можливість завагітніти. Про операцію при міомі — на сторінці видалення міоми матки.

У дівчат-підлітків, за протоколом МОЗ, причиною АМК переважно є розлади овуляції, пов’язані з незрілістю гормональної регуляції. Водночас протокол звертає увагу: у дівчат із тяжкими менструальними кровотечами на початку або одразу після першої менструації, особливо коли знадобилися невідкладна допомога, госпіталізація чи переливання крові, майже в половині випадків виявляють порушення згортання крові. Дівчатам зі спадковими порушеннями згортання або з неефективним стандартним лікуванням протокол радить лікування разом із гематологом.

Масивну маткову кровотечу протокол МОЗ розцінює як невідкладний стан: викликайте швидку (103).

Якщо ви вагітні, британська NHS радить викликати швидку, коли кровотеча супроводжується:

• сильним болем у животі, через який неможливо займатися звичними справами;
• болем у плечі;
• нудотою, запамороченням, переднепритомним станом або втратою свідомості;
• рясною кровотечею, коли прокладка просякає невдовзі після заміни.

Незначна кровотеча чи мазання під час вагітності без болю або з легким болем, а також разом із діареєю, болем чи тиском під час сечовипускання або дефекації теж потребують термінового звернення — до лікаря, який веде вагітність. Якщо такого лікаря ще немає, терміново зверніться до гінеколога, а за ознак зі списку вище викликайте швидку (103).

Якщо ви можете бути вагітною, навіть без позитивного тесту, поєднання кровотечі чи коричневих водянистих виділень із болем унизу живота з одного боку або болем у кінчику плеча — привід одразу звернутися до лікаря (NHS). Якщо ж є хоча б одна з ознак — непритомність або запаморочення, гострий біль у животі, ознаки внутрішньої кровотечі (виражена слабкість, блідість, частий пульс), — негайно викликайте швидку (103): за стандартом МОЗ «Ектопічна вагітність», із такими ознаками при позаматковій вагітності потрібна бригада екстреної медичної допомоги. Поєднання раптового різкого болю в животі, сильного запаморочення чи непритомності, нудоти й вираженої блідості NHS описує як можливий розрив маткової труби.

Без вагітності австралійська служба Healthdirect радить терміново звернутися по медичну допомогу, якщо під час рясної менструації з’явилися ознаки анемії, як-от запаморочення чи слабкість, або кровотеча раптом стала значно ряснішою, ніж зазвичай.

У медичній мережі ЕКСПЕРТ прийом ведуть акушери-гінекологи, частина з них — фахівці з ультразвукової діагностики. У лікарні мережі є лабораторія, ультразвукова діагностика, ендоскопія та хірургічний стаціонар; лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово.

Записатися на консультацію гінеколога можна за телефоном або через форму на цій сторінці; вартість прийому, аналізів і УЗД уточніть в адміністратора під час запису. Якщо ж вас турбують нерегулярні чи рідкісні менструації або їх відсутність без рясних кровотеч, почитайте про лікування порушень менструального циклу.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я.