Лікування хвороби Крона у Львові

Хвороба Крона — хронічне рецидивуюче запалення, яке може уражати різні відділи шлунково-кишкового тракту, найчастіше кінцеву ділянку тонкої кишки. Запалення охоплює всю товщу стінки кишки, а крім кишечника можуть страждати суглоби, шкіра, очі. Так хворобу описує уніфікований клінічний протокол МОЗ «Запальні захворювання кишечника (хвороба Крона, виразковий коліт)», затверджений наказом № 1742 від 06.10.2023. Протокол і клінічна настанова «Лікування хвороби Крона у дорослих» стосуються пацієнтів старше 18 років.

Лікування хвороби Крона у Львові, як і будь-де, — це не один курс, а тривале ведення. Перебіг важко передбачити: протокол наводить дані американських дослідників, за якими до 30% пацієнтів уже на момент діагнозу мають стриктуруючі або пенетруючі ускладнення (звуження кишки, нориці), а щонайменше троє з чотирьох хоча б раз у житті переносять операцію через ускладнений перебіг. Тому мета лікування — контролювати хворобу, досягти й утримати ремісію та запобігти ускладненням.

За протоколом МОЗ № 1742, сімейний лікар запідозрює запальне захворювання кишечника й скеровує до спеціалістів. Діагноз підтверджує або уточнює гастроентеролог, а до проктолога-хірурга направляють за наявності тривожних симптомів: лихоманки, інтоксикації, вираженого больового синдрому, ознак поступово прогресуючої непрохідності кишечника, прогресуючої втрати маси тіла; за наявності ускладнень — негайно. Лікування призначають гастроентеролог та/або хірург-проктолог.

Протокол зазначає, що найефективнішим є ведення пацієнта із залученням сімейного лікаря в межах мультидисциплінарної групи фахівців (гастроентеролог, хірург-проктолог, психолог тощо). Як проходить прийом у проктолога, розповідаємо на сторінці консультація проктолога.

Єдиного тесту на хворобу Крона немає, і, як пише британська NHS, діагноз часто встановлюють не одразу. Протокол МОЗ передбачає кілька етапів:

• загальний аналіз крові й сечі, ШОЕ, С-реактивний білок, аналіз калу на патогенну флору, приховану кров і найпростіші, фекальний кальпротектин, який відображає ступінь активності запалення (див. аналізи крові та калу в проктології);
• проктологічний огляд: огляд і пальпація ділянки навколо заднього проходу, пальцеве дослідження, огляд ректальним дзеркалом, ректосигмоскопія або сигмоскопія;
• колоноілеоскопію з біопсією — огляд товстої і кінцевої ділянки тонкої кишки із забором зразків (колоноскопія);
• за потреби — капсульну ендоскопію (якщо немає підозри на звуження тонкої кишки) або ентероскопію, рентгенконтрастні дослідження, УЗД органів черевної порожнини, комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію.

Пам’ятка протоколу пояснює, навіщо стільки кроків: лікування має свої ризики, тому спершу треба переконатися, що це саме запальне захворювання кишечника, а не інфекція чи інша хвороба. Чи потрібна вам КТ або МРТ, скаже лікар і за потреби направить.

Протокол МОЗ називає препаратами вибору для лікування й підтримання ремісії препарати аміносаліцилової кислоти, системні кортикостероїди та кортикостероїди місцевої дії, імуносупресори й біологічні препарати (інгібітори фактору некрозу пухлин та інтегринових рецепторів). Вибір залежить від тяжкості й поширеності хвороби. Водночас клінічна настанова «Лікування хвороби Крона у дорослих» зазначає, що даних про ефективність препаратів аміносаліцилової кислоти саме для підтримання ремісії при хворобі Крона немає, і для тривалого лікування їх не рекомендує. Тож препарат і схему підбирає лікар.

Рішення почати біологічну терапію, за протоколом, ухвалює консиліум лікарів після згоди пацієнта. Для хвороби Крона з ураженням товстої кишки протокол передбачає, що перед початком терапії імуносупресорами чи біологічними препаратами має бути обговорена можливість хірургічного лікування. Пам’ятка для пацієнта чесно попереджає про ризики: гормональний препарат, який призначають для швидкого пригнічення загострення, має чимало побічних ефектів (зокрема втрату щільності кісткової тканини, діабет, катаракту), а пригнічення імунітету несе свої ризики, зокрема інфекцій. Водночас, за пам’яткою, для багатьох людей користь від запобігання загостренням значно переважає ці ризики. Чи потрібні вам щеплення, обговоріть із лікарем: британська NHS радить людям, які приймають ліки, що впливають на імунітет, щеплення від грипу та пневмококової інфекції, але попереджає, що деякі живі вакцини можуть бути не рекомендовані.

Клінічна настанова «Лікування хвороби Крона у дорослих» підсумовує: хірургічне втручання необхідне для лікування кишкових ускладнень хвороби Крона, а найпоширеніша операція — резекція, тобто видалення ураженого сегмента кишки. При абсцесі черевної порожнини настанова вважає показаною операцію з резекцією сегмента, що спричинив ускладнення, а в окремих випадках ефективними — пункцію й дренування абсцесу під рентгенівським або ультразвуковим контролем з наступною антибактеріальною терапією. Протокол МОЗ при активній хворобі Крона тонкої кишки з абсцесом описує антибактеріальні засоби та пункцію абсцесу під УЗ- або рентгенконтролем чи хірургічне дренування з відстроченою резекцією ураженого сегмента за потреби.

Протокол також описує інші варіанти: стриктуропластику (розширення звуженої ділянки без її видалення) як безпечну альтернативу резекції при ураженні тонкої кишки, ендоскопічне розширення доступних коротких звужень, яке слід виконувати лише в закладах із досвідом таких втручань, і лапароскопічну резекцію, яка є кращим підходом для хірургів із досвідом таких операцій; для складніших випадків і повторних резекцій достатніх доказів на користь лапароскопії як першого вибору, за протоколом, немає. Детальніше про сам доступ — на сторінці лапароскопічна резекція товстої кишки. Іноді, за NHS, частину кишки виводять на передню черевну стінку (стома).

Операція не виліковує хворобу остаточно, але, за пам’яткою протоколу, може суттєво зменшити симптоми й покращити якість життя. Хірург пояснить користь і ризики саме вашого втручання.

У частини пацієнтів із хворобою Крона утворюються нориці (свищі) — ходи між кишкою і шкірою біля заднього проходу, між петлями кишки або з іншими органами. За протоколом МОЗ, ураження біля заднього проходу може з’явитися раніше за кишкові симптоми або одночасно з ними. Першим методом діагностики протокол називає МРТ органів малого таза (для простих нориць вона не обов’язкова), а «золотим стандартом» — ректальне дослідження під знеболенням.

При перианальних ураженнях протокол передбачає консультацію хірурга-проктолога. Хірургічне лікування включає дренування абсцесу та встановлення лігатури (спеціальної нитки в нориці), а розсічення чи висічення нориці виконують дуже вибірково через ризик нетримання калу. За протоколом, лігатура в поєднанні з терапією інгібіторами ФНП ефективніша за кожен із методів окремо, а недренований абсцес руйнує структури навколо заднього проходу, зокрема сфінктери. При тяжких ураженнях, стійких до медикаментозного лікування, рекомендовано формування відвідної стоми або видалення прямої кишки (проктектомію). Детальніше — на сторінках лікування парапроктиту та лікування свищів прямої кишки.

• Куріння. Британська NHS пояснює, що куріння підвищує ризик загострень; допомогу з відмовою від тютюну протокол МОЗ відносить до обов’язкових дій сімейного лікаря.
• Харчування. Під час загострення протокол радить їсти 6–8 разів на день малими порціями, у ремісії — 5–6 разів; конкретний раціон узгодьте з лікарем.
• Трави, вітаміни, БАДи. Доказів їхньої користі, за пам’яткою протоколу, немає, хоча деякі можуть полегшувати симптоми в дуже простих випадках на початку хвороби; про доцільність і безпеку таких засобів запитайте лікаря.
• Щоденник. Британська NHS радить записувати симптоми, їжу, зміни в ліках і стрес, щоб побачити, що впливає на самопочуття.

За протоколом МОЗ, пацієнти із запальними захворюваннями кишечника перебувають під наглядом гастроентеролога все життя. При активній хворобі планові огляди призначають раз на місяць або на вимогу, доки хворобу не вдасться контролювати; при ремісії чи низькій активності — не рідше одного разу на рік. Після операції пацієнт перебуває під наглядом хірурга-проктолога, а гастроентеролог оглядає його не рідше двох разів на рік. Загалом до хірурга-проктолога пацієнтів скеровують не рідше одного разу на рік або частіше за потреби. Тривалі запальні захворювання кишечника підвищують ризик колоректального раку, тому протокол передбачає спостережні колоноскопії за визначеними строками.

У медичній мережі ЕКСПЕРТ на прийомі проктолога можна обговорити симптоми, пройти огляд і скласти план подальших обстежень. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому проктолога уточніть під час запису за телефоном або через форму на сторінці. На прийом візьміть виписки, результати аналізів, колоноскопії й біопсії та перелік ліків, які приймаєте.

Якщо кал став чорним або темно-червоним чи з’явилася кривава діарея, британська NHS радить терміново звернутися до лікаря. Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині, значній зовнішній кровотечі, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо) та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду та обстеження.