Лікування раку шлунка та дванадцятипалої кишки у Львові

Лікування раку шлунка та дванадцятипалої кишки у Львові, як і загалом в Україні, ґрунтується на різних документах: для раку шлунка чинний Стандарт медичної допомоги «Рак шлунка» (наказ МОЗ від 05.12.2023 № 2052), а окремого протоколу МОЗ щодо раку дванадцятипалої кишки немає (про неї — нижче). Стандарт описує спеціальне лікування як поєднання хірургічних, хіміотерапевтичних і променевих методів у різних комбінаціях, зокрема гіпертермічної внутрішньочеревної хіміотерапії (HIPEC), таргетної та імунотерапії, а також паліативного й симптоматичного лікування.

Стратегію обирає мультидисциплінарна команда (МДК). До її складу, за стандартом, мають входити онколог, хірург-онколог, лікар з променевої терапії, лікар з ультразвукової діагностики, радіолог, рентгенолог, патологоанатом і лаборант, а за необхідності — психолог, дієтолог, фахівці з паліативної допомоги. Команда враховує ступінь диференціації пухлини, стадію, розташування, вік, загальний стан пацієнта та його фізичну й психологічну готовність до операції. Стандарт вимагає задокументований індивідуальний план, узгоджений з пацієнтом, а після завершення кожного етапу МДК переглядає план.

За стандартом № 2052, діагноз встановлюють з обов’язковим гістологічним висновком за матеріалом біопсії пухлини. Обов’язкові дослідження:

• збір анамнезу, огляд, клінічний і біохімічний аналізи крові, коагулограма;
• ендоскопічне дослідження з біопсією; аналіз зразків — в акредитованій патогістологічній лабораторії (про дослідження тканини — на сторінці гістологія);
• КТ органів грудної, черевної порожнин і малого таза з внутрішньовенним контрастуванням;
• діагностична лапароскопія для пацієнтів, яким планують радикальне лікування: на відміну від КТ, вона дає змогу виявити поширення пухлини по очеревині;
• при місцево поширеному чи метастатичному раку — імуногістохімічне дослідження (ІГХ) на PD-L1 та MMR/MSI, а при нерезектабельному раку — обов’язково й на ампліфікацію HER2/neu: від цих біомаркерів залежить вибір ліків.

Для раннього раку стандарт передбачає ендоскопічне УЗД, а МРТ і ПЕТ — за клінічними показаннями. Чи потрібна вам КТ, лікар скаже і направить.

Обсяг втручання залежить від стадії. За алгоритмом стандарту МОЗ, ендоскопічну резекцію застосовують, лише якщо пухлина відповідає всім критеріям: обмежена слизовою оболонкою, високодиференційована (G1), менша за 2 см і не має виразкового чи виразково-інфільтруючого типу росту. При стадіях I–III з поширенням глибше за T1b та/або з ураженням лімфатичних вузлів алгоритм передбачає комбіноване лікування: хіміотерапію до операції, гастректомію з лімфодисекцією D2 і хіміотерапію після неї.

Видалити лише частину шлунка (субтотальна гастректомія) можна, якщо від пухлини до краю резекції вдається відступити 3 см, а для низькодиференційованих (G3, дискогезивних) і дифузно-інфільтруючих пухлин — 5 см. Лімфодисекцію D2, за стандартом, виконують планово в закладах з відповідним забезпеченням і досвідом таких втручань; у видаленому матеріалі мають дослідити щонайменше 16 лімфатичних вузлів. Якщо пухлина звужує вихід зі шлунка, стандарт передбачає стентування або обхідний гастроентероанастомоз, а якщо це неможливо — еюностомію.

Британська NHS попереджає, що відновлення після операції з приводу раку шлунка може тривати довго, тож користь і побічні наслідки варто докладно обговорити з командою фахівців, яка вас лікує.

Стандарт МОЗ зазначає, що комбіноване лікування (поліхіміотерапія разом з операцією) забезпечує найбільш тривалу виживаність пацієнтів з раком шлунка. Схему периопераційної хіміотерапії визначає онколог. Таргетну терапію разом з хіміотерапією стандарт передбачає при місцево поширеному чи метастатичному нерезектабельному раку з ампліфікацією гена HER2/neu, а імунотерапія може бути призначена при поширеному нерезектабельному раку з мікросателітною нестабільністю (MSI/dMMR). Чи потрібна променева терапія до чи після операції, вирішує лікар з променевої терапії у складі МДК.

Для трьохкомпонентної хіміотерапії стандарт вимагає імплантації підшкірної центральної венозної порт-системи (детальніше — встановлення порт-системи). Серед поширених побічних дій хіміотерапії NHS називає втому, нудоту й блювання, виразки в роті, ослаблення імунітету з підвищеним ризиком інфекцій, анемію, кровотечі чи синці, запор або діарею, тимчасове випадіння волосся, оніміння чи поколювання в кистях і стопах, проблеми з пам’яттю та тромби; деякі препарати можуть впливати на фертильність, тимчасово або назавжди. Як проходить курс, описано на сторінці хіміотерапія, а запитання до старту можна поставити на консультації перед хіміотерапією.

Дванадцятипала кишка — початковий відділ тонкої кишки, а не частина шлунка. Стандарт № 2052 стосується лише раку шлунка; окремого протоколу МОЗ щодо раку дванадцятипалої кишки немає. Британська Cancer Research UK пише, що більшість раків тонкої кишки виявляють саме в дванадцятипалій кишці, найпоширеніший тип — аденокарцинома, а симптоми можуть бути розмитими: біль чи ущільнення в животі, схуднення, нудота, втома, чорний кал через кровотечу, анемія. При чорному чи темно-червоному калі британська NHS радить терміново звернутися до лікаря.

За Cancer Research UK, якщо рак не поширився, зазвичай пропонують операцію; при пухлині у верхній частині дванадцятипалої кишки може знадобитися панкреатодуоденектомія (видалення частини підшлункової залози, жовчного міхура, іноді частини шлунка). Хіміотерапія після операції може допомогти знизити ризик повернення раку, але, за цим джерелом, доказів її користі ще бракує. Українська клінічна настанова «Рак шлунка» нагадує, що при сімейному аденоматозному поліпозі ризик раку дванадцятипалої кишки підвищений, тож шлунок обстежують одночасно з дуоденоскопією. Детальніше — на сторінці лікування раку тонкого кишечника.

NHS пояснює: поширений рак шлунка може бути дуже важко лікувати, і вилікувати його не завжди можливо. Тоді мета — стримати хворобу й симптоми та допомогти жити довше. Стандарт МОЗ для пацієнтів у тяжкому загальному стані (ECOG ≥ 3) передбачає симптоматичну терапію: ендоскопічну коагуляцію при кровотечі, гастроентеростомію або стентування при непрохідності, контроль болю та лікування блювання. Клінічна настанова «Рак шлунка» наголошує, що процедури для полегшення основних симптомів можуть подовжити життя, і заохочує багатопрофільний підхід до паліативної допомоги.

За стандартом № 2052, після спеціального лікування пацієнт 5 років перебуває під спостереженням сімейного лікаря та онколога. Після комбінованого радикального лікування планові обстеження проводять кожні 3–4 місяці в перший рік, потім кожні 6 місяців протягом 3 років, далі щорічно. План включає опитування й огляд, КТ грудної клітки, черевної порожнини й таза з контрастуванням, загальний аналіз крові, рівні заліза, вітаміну B12 і фолієвої кислоти.

Клінічна настанова «Рак шлунка» радить після гастректомії:

• регулярно контролювати масу тіла; за потреби — консультація дієтолога;
• їсти частіше й невеликими порціями, не пити під час їди;
• після видалення нижньої частини шлунка перевіряти загальний аналіз крові, рівні B12 і заліза за графіком лікаря;
• знати ознаки демпінг-синдрому: ранній виникає протягом 30 хвилин після їди (прискорене серцебиття, діарея, нудота, судоми), пізній — протягом 2–3 годин (запаморочення, голод, холодний піт, непритомність).

Під час хіміотерапії NHS радить негайно телефонувати лікарям, які ведуть лікування, при високій температурі, інших ознаках інфекції, пульсівному чи судомному болю, набряку й відчутті жару в руці чи нозі. Стандарт МОЗ № 1054 визначає фебрильну температуру як одноразове підвищення температури в ротовій порожнині вище 38,3 °С або температури тіла вище 38,0 °С протягом 1 години за відсутності очевидної неінфекційної причини. Якщо при симптомах з боку шлунка блювання триває понад 2 дні, NHS радить терміново звернутися по медичну пораду.

Одразу телефонуйте 103 при значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, раптовому болю в грудній клітці, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

У медичній мережі ЕКСПЕРТ онколог на консультації онколога вивчає результати ваших обстежень, пояснює можливі етапи лікування та побічні ефекти. Онколог мережі консультує та проводить хіміотерапію, таргетну та імунотерапію, зокрема при раку шлунка. Як лікувати рак дванадцятипалої кишки, визначають лікар і консиліум після обстеження.

В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому онколога уточніть під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці, а вартість консультації й лікування уточніть в адміністратора.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. План лікування раку шлунка чи дванадцятипалої кишки визначають онкологи після обстеження; не починайте й не припиняйте лікування самостійно.