Лікування хронічного гастродуоденіту у Львові

Гастродуоденітом називають запалення слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) є рубрика K29 «Гастрит і дуоденіт» з кодом K29.9 «Гастродуоденіт неуточнений» (за переліком у Кіотському консенсусі). Проте міжнародний Кіотський консенсус щодо гастриту, спричиненого Helicobacter pylori (2015), вважає класифікацію гастриту в МКХ-10 застарілою, бо вона не враховує цю бактерію, і пропонує розрізняти гастрит і дуоденіт за причиною.

В Україні окремого чинного протоколу чи клінічної настанови МОЗ саме з діагнозом «хронічний гастродуоденіт» немає. Тому ця сторінка спирається на чинні документи МОЗ про диспепсію й інфекцію H. pylori та на міжнародні консенсуси. Їхній спільний висновок простий: назва описує запалення, а лікують знайдену причину.

Клінічна настанова «Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки» (2023, адаптація консенсусу Маастрихт VI) наголошує: інфекція H. pylori завжди викликає гастрит, незалежно від симптомів чи ускладнень, хоча в більшості людей активне запалення не супроводжується жодними скаргами. Кіотський консенсус розрізняє дуоденіт за причиною:

• інфекційний — спричинений H. pylori, іншими бактеріями, грибками, паразитами (зокрема лямбліями) або вірусами;
• від зовнішніх причин — алкоголю, ліків, хімічних речовин, опромінення;
• окремі форми — алергічний, еозинофільний, лімфоцитарний;
• при інших хворобах — хворобі Крона, целіакії, саркоїдозі, васкуліті.

Британська NHS серед причин гастриту також називає протизапальні знеболювальні та аспірин, надмірне вживання алкоголю, сильний стрес і тяжкий стан здоров’я, операції на шлунку та аутоімунний процес, коли імунна система атакує слизову шлунка.

Скарги самі по собі діагнозу не ставлять: за Кіотським консенсусом, диспептичні симптоми погано збігаються з тим, що видно під час гастроскопії чи під мікроскопом. Уніфікований клінічний протокол (УКПМД) «Диспепсія» (наказ МОЗ № 600) зазначає, що діагноз «хронічний гастрит» неправомірний без гістологічного дослідження гастробіоптатів. Настанова МОЗ 00187 «Пептична виразка, інфекція Helicobacter pylori та хронічний гастрит» формулює так само: хронічний гастрит можна діагностувати лише шляхом гістологічного дослідження біоптату.

Якщо гастроскопія показана, клінічна настанова «Пептична виразка…» радить поєднувати її з біопсією: принаймні дві біопсії з обох функціональних відділів шлунка (антрального відділу й тіла) у різних контейнерах і додаткові зразки для оцінки статусу H. pylori. Водночас робоча група настанови застерігає, що багатоточкова біопсія абсолютно всім пацієнтам під час гастроскопії невиправдана. Детальніше — на сторінках гастроскопія і тест на Helicobacter pylori.

Чи йти одразу на гастроскопію, чи почати з неінвазивного тесту на H. pylori (дихального тесту з 13С-сечовиною, аналізу калу на антиген, аналізу крові на антитіла), залежить від віку й тривожних ознак. Документи називають різні вікові пороги:

Тривожні ознаки («червоні прапорці») УКПМД «Диспепсія» перелічує так: ознаки шлунково-кишкової кровотечі (блювання з домішками крові, мелена), немотивована анемія, немотивована прогресуюча втрата маси тіла, прогресуюча дисфагія (утруднене ковтання), персистуюче блювання, підвищення ШОЕ і лейкоцитоз, надключична лімфаденопатія та симптоми диспепсії, які вперше виникли у віці після 45 років. За наявності хоча б однієї з них протокол обов’язково рекомендує ендоскопічне обстеження, за потреби з біопсією та гістологічним дослідженням. Британська NHS для гастриту радить терміново звернутися до лікаря, якщо разом зі скаргами зник апетит, ви наїдаєтеся дуже малою порцією, худнете без причини, відчуваєте ніби грудку в животі, вам боляче або важко ковтати чи блювання повторюється.

Кіотський консенсус радить пропонувати ерадикацію (лікування, мета якого — знищити бактерію) кожному інфікованому H. pylori, якщо немає вагомих міркувань проти, а людям з диспепсією — як першу лінію лікування. Клінічна настанова «Пептична виразка…» уточнює: щодо полегшення диспепсії ерадикація в тривалій перспективі перевершує плацебо чи кислотознижувальну терапію, але величина користі невелика. Настанова МОЗ 00187 оцінює ще стриманіше: при функціональній диспепсії ерадикацію рекомендують після ретельного обстеження, хоча контрольовані дослідження показали, що вона практично не впливає на диспептичні симптоми. Тобто ерадикація усуває причину запалення, але не гарантує зникнення всіх скарг.

За УКПМД «Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки» (наказ МОЗ № 1514), рівень стійкості H. pylori до кларитроміцину в Україні точно не відомий, хоча прогнозується як високий, тому визначення чутливості бактерії до антибіотиків перед лікуванням протокол відносить до бажаних заходів. Серед чинників, які впливають на успіх лікування і які можна змінити, протокол називає прихильність до лікування, куріння і ступінь пригнічення кислотності. Пробіотик під час антихелікобактерної терапії той самий протокол (у розділі про пептичну виразку) відносить до бажаних призначень. Всесвітня гастроентерологічна організація (WGO, 2023), посилаючись на консенсус Маастрихт VI, уточнює: певні пробіотики зменшують побічні ефекти ерадикаційної терапії з боку травлення, але якість доказів слабка, а доказів, що пробіотик без антибіотиків був би ефективним, немає.

УКПМД «Диспепсія» передбачає такий порядок: якщо скарги могли спровокувати ліки, — відміна, зниження дози чи заміна препарату; без H. pylori — інгібітори протонної помпи або антагоністи Н2-рецепторів та/або прокінетики залежно від клінічного варіанту диспепсії з подальшою оцінкою стану. Значення прокінетиків сам протокол за наявною доказовою базою називає непевним. Якщо поліпшення не настало, протокол передбачає направлення на дообстеження до закладу спеціалізованої допомоги.

Якщо після успішної ерадикації скарги не минають, за Кіотським консенсусом їх слід розглядати як функціональну диспепсію (див. лікування диспепсії). Ерозії, знайдені під час гастроскопії, описано на сторінці лікування ерозії шлунка, виразку лікують за окремим протоколом (лікування виразки шлунка та ДПК), а запалення лише шлунка — на сторінці лікування гастриту.

Найважливіший ризик пов’язаний з H. pylori: за клінічною настановою «Пептична виразка…», спричинений нею хронічний гастрит може прогресувати до виразкової хвороби, аденокарциноми шлунка та MALT-лімфоми шлунка. Настанова МОЗ 00187 додає, що атрофічний гастрит дещо збільшує ризик раку шлунка. Якщо біопсія покаже атрофію слизової, лікар скаже, чи потрібна повторна гастроскопія: інтервали спостереження в різних документах відрізняються. Британська NHS попереджає, що гастрит без лікування може посилитися і спричинити виразку шлунка.

У медичній мережі ЕКСПЕРТ лікування починається з консультації гастроентеролога. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому гастроентеролога уточніть під час запису за телефоном або через форму на сторінці. На прийом візьміть висновки попередніх гастроскопій і біопсій, результати тестів на H. pylori та перелік ліків, які приймаєте.

Ця сторінка — про дорослих. За клінічною настановою «Пептична виразка…», стратегія «обстежуй і лікуй» у педіатрії неприйнятна, тому скарги дитини спершу обговоріть із педіатром.

Пам’ятка для пацієнта в УКПМД № 1514 серед тривожних симптомів ускладнення пептичної виразки (внутрішньої кровотечі), які потребують негайного звернення до лікаря, називає блювання з домішками крові яскраво-червоного або темнішого кольору, схоже на кавову гущу, дуже темний або дьогтеподібний кал, раптовий різкий біль у животі, що постійно посилюється. Блювання кров’ю і гострий біль у черевній порожнині чи/та поперековому відділі наказ МОЗ № 583 (п. 4) прямо відносить до станів, коли одразу телефонують 103. Якщо кал чорний, липкий і з дуже неприємним запахом, британська NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду та обстеження.