Лікування гастриту у Львові

Гастрит — це запалення слизової оболонки шлунка, і лікування гастриту у Львові, як і деінде, спрямоване на причину запалення. Основною причиною хронічного гастриту настанова МОЗ 00187 «Пептична виразка, інфекція Helicobacter pylori та хронічний гастрит» називає бактерію H. pylori. Клінічна настанова «Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки» (2023), на якій ґрунтується уніфікований протокол МОЗ № 1514, підкреслює: ця інфекція завжди викликає гастрит, незалежно від симптомів, і він може прогресувати до виразкової хвороби, аденокарциноми шлунка та MALT-лімфоми шлунка.

Британська NHS серед інших причин називає протизапальні знеболювальні та аспірин, надмірне вживання алкоголю, сильний стрес і нездужання, операції на шлунку, а також аутоімунний процес, коли імунна система атакує слизову шлунка.

Словом «гастрит» часто називають будь-який дискомфорт у шлунку, але, за настановою 00187, хронічний гастрит можна діагностувати лише гістологічно, тобто за дослідженням біоптату (шматочка слизової, взятого під час гастроскопії). Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги «Диспепсія» (наказ МОЗ № 600) зазначає, що діагноз «хронічний гастрит» без гістологічного дослідження гастробіоптатів неправомірний.

Якщо скарги тривають попри успішне лікування H. pylori, за українською настановою, вважають, що це функціональна диспепсія, а сам H. pylori-гастрит треба виключити, перш ніж встановити цей діагноз (див. лікування диспепсії). Поверхневі дефекти слизової розглянуто на сторінці лікування ерозії шлунка, поширений діагноз «хронічний гастродуоденіт» — на сторінці лікування хронічного гастродуоденіту. Якщо під час обстеження знайшли виразку, план інший: лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Для виявлення H. pylori уніфікований протокол МОЗ № 1514 називає дихальний тест із 13С-сечовиною, тест калу на антиген і серологічне дослідження, а також методи, для яких беруть біоптат під час ендоскопії: гістологію, мікробіологічне дослідження та швидкий уреазний тест. Детальніше — на сторінці тест на Helicobacter pylori.

З чого почати, українські документи вирішують по-різному. УКПМД «Диспепсія» (наказ МОЗ № 600, 2012) вважає ЕГДС обов’язковою для чоловіків, старших за 35 років, і жінок, старших за 45 років, та/або за тривожних симптомів, а молодим пацієнтам з коротким анамнезом без тривожних симптомів — не обов’язковою. Клінічна настанова 2023 року (адаптація європейського консенсусу Маастрихт VI) рекомендує пацієнтам із диспепсією, молодшим за 50 років, без специфічних ризиків і тривожних симптомів неінвазивний тест на H. pylori, а старшим за 50 років — ендоскопію; цей поріг, за настановою, може коливатися від 45 до 55 років. Остаточне рішення ухвалює лікар.

Серед тривожних ознак («червоних прапорців») УКПМД «Диспепсія» називає ознаки шлунково-кишкової кровотечі (блювання з домішками крові, мелену — чорний дьогтеподібний кал), немотивовану анемію, немотивовану прогресуючу втрату маси тіла, прогресуючу дисфагію (утруднене ковтання), персистуюче блювання, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, надключичну лімфаденопатію (збільшення лімфовузлів над ключицею) та симптоми диспепсії, які вперше виникли після 45 років. За наявності хоча б однієї з них протокол рекомендує ендоскопічне обстеження, за потреби з біопсією. Ознаки кровотечі — привід не для планового запису, а для невідкладної допомоги (див. нижче).

Під час гастроскопії, за клінічною настановою, беруть щонайменше дві біопсії з антрального відділу й тіла шлунка в окремі контейнери. УЗД органів черевної порожнини гастрит не підтверджує: протокол № 1514 застосовує його, щоб виключити захворювання жовчного міхура й підшлункової залози. Про процедуру — на сторінці гастроскопія.

Клінічна настанова 2023 року рекомендує ерадикацію (знищення бактерії) навіть за відсутності симптомів: вона відновлює нормальну слизову оболонку шлунка або зупиняє прогресування її уражень, може зменшити симптоми, мінімізувати ускладнення інфекції та зменшити ризик раку шлунка. За Кіотським консенсусом, найбільша користь — якщо ерадикацію проведено, поки зміни слизової ще не атрофічні.

Схеми ерадикації поєднують кілька препаратів, зокрема антибіотики та інгібітори протонної помпи; конкретну схему, тривалість і контроль визначає лікар. Уніфікований протокол МОЗ № 1514 серед бажаних дій називає визначення чутливості H. pylori до антибіотиків перед лікуванням. За протоколом, існують дані, що на ефективність лікування впливають прихильність до лікування, куріння і ступінь пригнічення кислотності.

У дітей, за коментарем української робочої групи до настанови, стратегія «обстежуй і лікуй» неприйнятна, тож дитину з болем у животі спершу покажіть педіатру.

Уніфікований протокол МОЗ № 1514 передбачає контроль ефективності ерадикації через 4 тижні після закінчення лікування — дихальним тестом із 13С-сечовиною або аналізом калу на антиген. Від завершення прийому інгібіторів протонної помпи до контрольного тесту має минути щонайменше 2 тижні, а клінічна настанова уточнює, що протягом 4–6 тижнів після лікування не слід приймати антибіотики або препарати вісмуту. Аналіз крові на антитіла для контролю непридатний: за клінічною настановою, він не розрізняє активну й перенесену інфекцію.

Коли гастрит пов’язаний з ліками чи алкоголем, британська NHS радить обговорити з лікарем припинення протизапальних знеболювальних або аспірину й, якщо можливо, заміну іншим препаратом, а також відмовитися від алкоголю.

За клінічною настановою 2023 року, аспірин або нестероїдні протизапальні засоби на тлі H. pylori підвищують ризик виразкової хвороби та її ускладнень. Тому тест на H. pylori і лікування рекомендовані людям з високим ризиком, які вже тривало приймають аспірин, і доцільні тим, хто тільки починає тривалий прийом нестероїдних протизапальних засобів.

Аутоімунний гастрит, за настановою, здебільшого поєднується з іншими аутоімунними захворюваннями і переважає в жінок. При підозрі на нього потрібні дослідження на анемію та серологія: пепсиногени, гастрин-17, антитіла до внутрішнього фактора й парієтальних клітин.

Атрофія — це втрата власних залоз слизової шлунка. Клінічна настанова називає її основним фактором ризику неспадкового раку шлунка, тому частині пацієнтів після лікування потрібне ендоскопічне спостереження. Інтервали в документах різняться:

• уніфікований протокол МОЗ № 1514 (для пацієнтів із пептичною виразкою) за наявності атрофії передбачає ЕГДС з біопсією 1 раз на 2–3 роки;
• клінічна настанова 2023 року: після ерадикації при гастриті низького ступеня (OLGA 0–I) без факторів ризику достатньо клінічного спостереження без запланованих ендоскопій; при стадіях OLGA/OLGIM III–IV — у середньому раз на 3 роки; при первинному аутоімунному гастриті — зазвичай кожні 2–4 роки;
• настанова 00187: у разі тотальної атрофії — регулярне гастроскопічне спостереження кожні 3–5 років.

Інтервал для вас лікар визначає за стадією гастриту та сімейним анамнезом. За ознак неопластичного процесу протокол № 1514 передбачає консультацію онколога.

Британська NHS радить терміново звернутися до лікаря, якщо симптоми гастриту поєднуються зі зниженням апетиту, відчуттям ситості після дуже малої порції, схудненням без причини, відчуттям грудки в животі, болем чи утрудненням при ковтанні або повторним блюванням.

Пам’ятка уніфікованого протоколу МОЗ № 1514 для пацієнтів із пептичною виразкою називає ознаки внутрішньої кровотечі, які потребують негайного звернення до лікаря: блювання з домішками крові яскраво-червоного або темнішого кольору, схоже на кавову гущу; дуже темний або дьогтеподібний кал; раптовий різкий біль у животі, який постійно посилюється. Британська NHS до таких ознак відносить блювання яскраво-червоною кров’ю або вмістом, схожим на кавову гущу, чорний липкий кал з дуже неприємним запахом і сильний біль у животі чи грудях, що почався раптово. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Одразу телефонуйте 103 при блюванні кров’ю, раптовому болю в грудній клітці, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо) та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

У медичній мережі ЕКСПЕРТ лікування починається з консультації гастроентеролога: лікар збирає анамнез і за потреби призначає лабораторні аналізи, УЗД органів черевної порожнини, тести на Helicobacter pylori або ендоскопічне дослідження, а за результатами складає план лікування й контролю. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому гастроентеролога уточніть під час запису за телефоном або через форму на сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду та обстеження.