Лікування ГЕРХ у Львові

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — стан, що розвивається, коли рефлюкс, тобто закидання вмісту шлунка в стравохід, викликає симптоми, які турбують людину, і/або ускладнення. Так її визначає уніфікований клінічний протокол «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба», затверджений наказом МОЗ № 943 від 31.10.2013; протокол стосується пацієнтів старше 18 років. Найпоширенішим ускладненням протокол називає рефлюкс-езофагіт, тобто запалення слизової оболонки стравоходу.

Печія, або печіння за грудиною, — головний, але не єдиний прояв. Протокол перелічує й прояви поза стравоходом: хронічний кашель, охриплість, ларингіт, ураження зубної емалі, неприємний запах з рота. Американська настанова ACG (2022) рекомендує спершу перевірити інші можливі причини таких симптомів, перш ніж пов’язувати їх із рефлюксом. Якщо вас турбує саме печія без встановленого діагнозу, почніть зі сторінки лікування печії.

За протоколом МОЗ № 943, основний метод діагностики, особливо в молодому віці, — ретельно зібраний анамнез. Лікар може запропонувати пробне лікування: тест з альгінатами чи антацидами (якщо після одноразового прийому печія зникає або значно зменшується, протокол вважає тест позитивним, а причиною печії — рефлюкс) або ІПП-тест, тобто пробне призначення інгібіторів протонної помпи. Американська ACG застерігає, що відповідь на ІПП сама по собі не доводить ГЕРХ: за метааналізом, на який посилається настанова, специфічність такого підходу становить лише 54 %.

Біль у грудях не можна одразу списувати на шлунок. Протокол вимагає відрізнити ГЕРХ від ішемічної хвороби серця, «оскільки це захворювання вимагає негайного початку лікування»; пацієнтам із нез’ясованим болем у грудях перед обстеженням шлунково-кишкового тракту потрібна ЕКГ. Серед інших станів зі схожими скаргами протокол називає виразкову хворобу, диспепсію, жовчну кольку, інфекційний або лікарський езофагіт і порушення моторики стравоходу. Про диспепсію — на сторінці лікування диспепсії.

Гастроскопія (езофагогастродуоденоскопія, ЕГДС) показує, чи ушкоджена слизова стравоходу, і дає змогу визначити ступінь ураження за Лос-Анджелеською класифікацією: від A (ушкодження завдовжки не більше 5 мм) до D (ушкодження охоплює 75 % окружності стравоходу й більше). Від ступеня залежить подальше лікування. Як підготуватися до процедури, розповідаємо на сторінці гастроскопія (ФГДС).

Протокол МОЗ № 943 називає тривожні симптоми, за наявності хоча б одного з яких пацієнта з ГЕРХ обов’язково направляють на ендоскопічне обстеження з гістологічним дослідженням біоптатів, щоб виключити онкологічні захворювання стравоходу та шлунка:

• дисфагія (утруднене ковтання);
• шлунково-кишкова кровотеча;
• часта нудота;
• втрата маси тіла;
• анемія;
• ядуха;
• біль у грудях.

Американська ACG радить провести ендоскопію якнайшвидше, щойно це можливо, якщо симптоми ГЕРХ супроводжуються утрудненим ковтанням, схудненням, кровотечею, блюванням чи анемією; при блюванні кров’ю чи ознаках внутрішньої кровотечі одразу телефонуйте 103 (наказ МОЗ № 583, п. 4). Адаптована клінічна настанова «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» (2017) додає: якщо ГЕРХ уперше діагностовано в людини старше 50 років, це тривожна ознака, і першим обстеженням має бути ендоскопія.

Інші методи — за показаннями. рН-метрію стравоходу протокол передбачає, якщо діагноз не вдалося встановити за допомогою ЕГДС або немає відповіді на кислотознижувальне лікування; чи потрібна вона вам, вирішить лікар. Рентгенологічне дослідження з барієм, за протоколом і настановою 2017, має обмежене значення в діагностиці ГЕРХ і не рекомендується. Аналіз калу на приховану кров протокол передбачає при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу.

Корекцію способу життя протокол МОЗ називає обов’язковою складовою лікування та профілактики ГЕРХ. Проте сила доказів для різних порад неоднакова. Настанова 2017 зазначає, що доказові дані підтримують лише зниження маси тіла та уникнення лежання впродовж кількох годин після їжі. Американська ACG рекомендує схуднення людям із надмірною вагою та ожирінням, а утримання від їжі за 2–3 години до сну, відмову від куріння, уникнення продуктів-провокаторів і підняте узголів’я при нічних симптомах пропонує як умовні поради. Про допомогу зі зниженням ваги — на сторінці лікування ожиріння.

Узголів’я краще піднімати, підклавши щось тверде під ніжки ліжка, а не додатковими подушками: і настанова 2017, і британська NHS попереджають, що подушки можуть підвищити тиск у животі й посилити рефлюкс. NHS радить підняти узголів’я приблизно на 10–20 см.

Деякі ліки можуть посилювати рефлюкс. Пам’ятка до протоколу МОЗ радить обговорити з лікарем співвідношення користі й ризику, якщо вам потрібні, зокрема, спазмолітики, седативні засоби й транквілізатори, інгібітори кальцієвих каналів, бета-блокатори, теофілін чи нітрати. Не відміняйте призначені препарати самостійно.

За протоколом МОЗ № 943, інгібітори протонної помпи (ІПП) — найбільш ефективні препарати для лікування ГЕРХ, а дози й тривалість залежать від перебігу хвороби та ступеня ураження стравоходу. Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну протокол передбачає, зокрема, на ніч при «нічних проривах» симптомів. Антациди й альгінати призначають за потребою. Настанова 2017 називає антациди неефективними, але допускає їх як додатковий кислотонейтралізувальний засіб у деяких пацієнтів, а британська NHS пояснює, що антациди й альгінати полегшують симптоми ненадовго, не вилікують проблему і не призначені для регулярного тривалого прийому.

Щодо прокінетиків (стимуляторів перистальтики) позиції розходяться. Протокол МОЗ № 943 передбачає їх за наявності порушень моторики гастродуоденальної зони, а робоча група настанови 2017 при рефрактерній ГЕРХ із моторними порушеннями радить поєднувати ІПП з прокінетиками. Американська ACG (2022), навпаки, рекомендує не застосовувати прокінетики для лікування ГЕРХ, якщо немає об’єктивних ознак гастропарезу (уповільненого спорожнення шлунка). Тож ці препарати не є обов’язковою частиною лікування, і рішення щодо них ухвалює лікар.

Обстеження на Helicobacter pylori протокол передбачає, якщо людина тривало приймає кислотознижувальні препарати або має ускладнення ГЕРХ, одним із методів: каловий антигенний тест, серологічне дослідження або 13С-сечовинний дихальний тест. Про обстеження на цю бактерію — на сторінці тест на Helicobacter pylori.

За протоколом МОЗ, ГЕРХ може бути чинником розвитку тяжких ускладнень, зокрема кровотечі, стриктури (звуження) стравоходу, стравоходу Барретта. Стравохід Барретта — стан, за якого нормальний епітелій стравоходу заміщується кишковим (кишкова метаплазія). Настанова 2017 зазначає, що він має невеликий ризик прогресування в аденокарциному стравоходу; ендоскопічне спостереження вважається стандартним, хоча інтервали між обстеженнями спірні. Американська ACG пацієнтам з езофагітом ступенів C і D рекомендує безстрокову підтримувальну терапію ІПП або антирефлюксну операцію.

Хірургічне лікування протокол розглядає при неефективності медикаментозного лікування та за наявності ускладнень. Настанова 2017 описує антирефлюксні операції (фундоплікацію) відкритим і лапароскопічним методом і наголошує, що відбір має бути строго індивідуальним: треба підтвердити кислотний рефлюкс, виключити сповільнену евакуацію шлункового вмісту й порушення моторики стравоходу, а також підтвердити недостатню ефективність ІПП. Настанова попереджає, що хірургія має значні ускладнення (10–20 %), а в довготривалих спостереженнях 52 % хворих повернулися до медикаментозного лікування через 3–5 років після операції. Тож питання про операцію обговорюють із хірургом після обстеження.

Під час вагітності симптоми ГЕРХ виникають часто. За настановою 2017, лікування в цей період, як правило, поетапне і починається зі зміни способу життя; американська ACG так само радить починати з цього. Ліки під час вагітності обирайте разом із лікарем. ACG зазначає, що печія, яка з’явилася під час вагітності, зазвичай минає після пологів.

Протокол МОЗ № 943 і настанова 2017 стосуються дорослих. Для дітей діє окремий стандарт медичної допомоги «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей», затверджений наказом МОЗ № 1179 від 29.06.2023, тож ця сторінка про лікування дорослих.

Лікування ГЕРХ у Львові в медичній мережі ЕКСПЕРТ починається з консультації гастроентеролога; як вона проходить, описано на сторінці консультація гастроентеролога. За потреби лікар призначає гастроскопію, аналізи або додаткові дослідження. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому гастроентеролога уточніть під час запису за телефоном або через форму на сторінці. На прийом візьміть перелік ліків, які приймаєте постійно, і результати попередніх гастроскопій чи аналізів, якщо вони є.

Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, гострому болю в черевній порожнині, блюванні кров’ю, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо) та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду та обстеження.