Лікування диспепсії у Львові

Диспепсія — загальна назва для болю чи дискомфорту у верхній частині живота; ці симптоми ще називають порушенням травлення. Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги «Диспепсія» (наказ МОЗ України № 600 від 03.08.2012) стосується пацієнтів старше 18 років і розрізняє два етапи діагнозу. Коли скарги щойно з’явилися і ще не обстежені, це «недосліджена диспепсія». Діагноз «функціональна диспепсія» ставлять, коли епігастральний біль, раннє насичення, відчуття переповнення після їжі чи епігастральна печія турбують не менше 12 тижнів (не обов’язково поспіль) за останні 6 місяців і їх не пояснює органічна хвороба.

Функціональна диспепсія має два варіанти: постпрандіальний дистрес-синдром, коли переважають переповнення й раннє насичення після їжі, і синдром епігастрального болю, коли переважають біль і печіння. Поширеність функціональної диспепсії в Україні протокол оцінює в 30–40 %. Лікування диспепсії у Львові, як і будь-де, починається з питання, чи немає за скаргами іншої хвороби.

Схожі скарги дають кілька станів, і протокол МОЗ № 600 вимагає оцінити кожен:

• ГЕРХ. Типові симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби — печія і відрижка кислим. Пацієнтів, у яких вони з’являються 2 рази на тиждень упродовж 4–8 тижнів і довше, за протоколом, слід розглядати як хворих на ГЕРХ (див. лікування ГЕРХ).
• Органічні хвороби шлунка. Тривожні ознаки, за протоколом, ставлять під сумнів функціональну диспепсію і вказують на виразку, рак шлунка, гастрит тощо. Про виразку — на сторінці лікування виразки шлунка та ДПК.
• Диспепсія від ліків. Якщо скарги спровокував препарат, алгоритм протоколу передбачає його відміну, зниження дози чи заміну на альтернативний, але лише за рішенням лікаря.
• Інші функціональні розлади. Синдром подразненого кишечника (біль у животі, що минає після випорожнення, зі здуттям, проносами чи закрепами), аерофагія, функціональне блювання.
• Серце й жовчні шляхи. Британська настанова NICE CG184 радить думати про хвороби серця та жовчних шляхів під час диференційної діагностики.

Протокол МОЗ № 600 наводить вісім «червоних прапорців». Якщо є хоча б один, пацієнту обов’язково рекомендують ендоскопічне обстеження (гастроскопію) з біопсією за потреби та гістологічним дослідженням:

• ознаки шлунково-кишкової кровотечі (блювання з домішками крові, мелена — чорний дьогтеподібний кал);
• немотивована анемія;
• немотивована прогресуюча втрата маси тіла;
• прогресуюча дисфагія (утруднене ковтання);
• персистуюче, тобто стійке, блювання;
• підвищення ШОЕ, лейкоцитоз;
• надключична лімфаденопатія (збільшені лімфовузли над ключицею);
• симптоми диспепсії, які вперше виникли у віці після 45 років.

Гостре блювання кров’ю чи ознаки внутрішньої кровотечі — привід не для планового запису, а для невідкладної допомоги (див. останній розділ). Протокол також має шкалу обтяжуючих факторів: вік (чоловіки старше 35, жінки старше 45 років), чоловіча стать, індекс маси тіла понад 25, алкоголь понад 30 г на день, паління понад 10 сигарет на день, прийом нестероїдних протизапальних засобів чи глюкокортикоїдів, виразка в анамнезі, рак шлунка чи стравоходу в родичів. Якщо сума балів перевищує 5 (в алгоритмі протоколу — від 5 балів), теж рекомендують гастроскопію з біопсією. Як проходить процедура, читайте на сторінці гастроскопія (ФГДС).

Інші документи проводять вікову межу інакше. Клінічна настанова «Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки» (2023), на якій ґрунтується протокол МОЗ № 1514, вважає необхідною ендоскопію для пацієнтів з диспепсією старше 50 років (поріг може коливатися від 45 до 55 років залежно від країни) і нагадує, що тривожних симптомів раку може й не бути. Обидва українські документи чинні, а протокол № 600 мали переглянути ще до 2015 року, тож потребу в гастроскопії лікар оцінює з урахуванням віку, скарг і факторів ризику. Якщо обстеження виявить пухлину, подальший маршрут описано на сторінці лікування раку шлунка та ДПК.

За відсутності тривожних ознак і суми балів до 5 протокол МОЗ № 600 вважає доведеним, що неінвазивний тест на H. pylori з подальшим лікуванням так само ефективний для вибору тактики, як гастроскопія. Для цього протокол рекомендує дихальний тест або аналіз калу на антиген; менш точні серологічні тести (аналіз крові на антитіла) теж можливі. Настанова 2023 року уточнює: антитіла не розрізняють активну й перенесену раніше інфекцію, тому для оцінки успіху лікування серологія не підходить. Детальніше — на сторінці тест на Helicobacter pylori.

Наскільки допомагає ерадикація, тобто знищення бактерії? За настановою 2023 року, при полегшенні диспепсії вона в довгостроковій перспективі перевершує плацебо чи пригнічення кислотності, але користь невелика: за наведеним там мета-аналізом, щоб симптоми зникли в одного пацієнта, лікування мають отримати 14. Мережевий мета-аналіз, на який посилається настанова, показав значний ефект при епігастральному болю й печінні, але не при ранньому насиченні чи переповненні після їжі.

Контроль ерадикації протокол МОЗ № 600 радить проводити через 4–6 тижнів дихальним тестом або аналізом калу на антиген. У проміжку між лікуванням і тестом протокол допускає симптоматичний прийом ІПП чи Н2-блокаторів, які слід припинити за 2 тижні до тесту. Настанова 2023 року в цей період радить не застосовувати антибіотики й вісмут, ІПП припинити за 14 днів до тесту, а якщо потрібне знеболення, допускає, зокрема, антагоністи Н2-рецепторів.

Протокол МОЗ № 600 пов’язує вибір ліків із варіантом диспепсії: при переважанні болю й печіння — інгібітори протонної помпи (ІПП) або антагоністи Н2-рецепторів, при переповненні після їжі — прокінетики (засоби, що стимулюють перистальтику шлунка). Щодо прокінетиків протокол застерігає, що їхнє значення в лікуванні функціональної диспепсії, за наявною доказовою базою, непевне.

Іноземні настанови розставляють акценти по-своєму. Американська й канадська ACG/CAG (2017) рекомендує тим, у кого H. pylori немає або лікування не допомогло, спершу ІПП, далі трициклічні антидепресанти, потім прокінетики. Британська NICE CG184 радить людям, яким ліки потрібні довго, знижувати їх поступово: найменша ефективна доза, прийом «на вимогу», щорічний перегляд лікування. Тривалої постійної терапії антацидами NICE радить уникати, бо вони лише короткочасно полегшують симптоми, а не запобігають їм. Дозу й тривалість будь-якого препарату визначає лікар.

Протокол МОЗ № 600 радить уникати стресових ситуацій і передбачає за показаннями консультацію психотерапевта. Британська NICE визнає, що психологічні методи, як-от когнітивно-поведінкова терапія чи психотерапія, можуть у частини людей на короткий час зменшити симптоми диспепсії.

Пацієнти з функціональною диспепсією, за протоколом, не потребують диспансеризації. Повторно звернутися й обстежитися варто, якщо з’явилися нові симптоми; на повторних візитах протокол передбачає знову розпитувати про тривожні ознаки.

Протокол МОЗ № 600 стосується лише дорослих. Для дітей підхід інший: робоча група клінічної настанови «Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки» (2023) вважає стратегію «тестувати й лікувати» в педіатрії неприйнятною, а дітям із функціональною диспепсією не рекомендує тестування на H. pylori. Скарги дитини обговорюйте з педіатром. Окремих положень щодо вагітних протокол № 600 не містить, тож про будь-які ліки від диспепсії під час вагітності спершу порадьтеся з лікарем.

Перший крок — консультація гастроентеролога; які обстеження потрібні, лікар вирішує після розмови й огляду. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому гастроентеролога уточніть під час запису за телефоном або через форму на сторінці. На прийом візьміть результати попередніх гастроскопій, біопсій і тестів на H. pylori, якщо вони є.

Пам’ятка для пацієнта в протоколі МОЗ № 1514 (пептична виразка) відносить до тривожних симптомів внутрішньої кровотечі, які потребують негайного звернення до лікаря, блювоту з домішками яскраво-червоної або темнішої крові (зокрема схожу на кавову гущу), дуже темний чи дьогтеподібний кал і раптовий різкий біль у животі, що постійно посилюється. Одразу телефонуйте 103 при блюванні кров’ю, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, раптовому болю в грудній клітці, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо) та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду та обстеження.