Лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки у Львові

Пептична виразка — це дефект слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки, що поширюється в м’язову пластинку слизової. Так її визначає уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки у дорослих і дітей», затверджений наказом МОЗ України № 1514 від 25.08.2023. Про саму хворобу — на сторінці виразка шлунка, а тут ідеться про лікування.

Лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки у Львові, як і будь-де, будується навколо причини. За протоколом, основний фактор розвитку пептичних виразок — інфекція Helicobacter pylori (приблизно 80 % виразок шлунка і приблизно 95 % виразок дванадцятипалої кишки), а також прийом нестероїдних протизапальних засобів, НПЗЗ (приблизно 20 % і 5 % відповідно). Серед інших причин протокол називає прийом інгібіторів агрегації тромбоцитів, васкуліти, вірусні інфекції, нейроендокринні пухлини (гастриноми) та ішемію. Пам’ятка для пацієнта до протоколу пояснює: план лікування залежить від того, чи спричинила виразку інфекція H. pylori, прийом НПЗЗ або обидва чинники разом.

Основними методами діагностики протокол називає езофагогастродуоденоскопію (ЕГДС, гастроскопію) і виявлення інфекції H. pylori; якщо ЕГДС провести неможливо, роблять рентгеноскопію шлунка. Під час гастроскопії беруть біопсію: один фрагмент слизової з антрального відділу шлунка — для швидкого уреазного тесту на H. pylori (за потреби), а при виразці шлунка ще два — із зони ураження для гістологічного дослідження. Доброякісність виразки шлунка, за протоколом, обов’язково підтверджують дослідженням кількох біоптатів. Про процедуру — на сторінці гастроскопія (ФГДС).

Без ендоскопії інфекцію виявляють 13С-сечовинним дихальним тестом, тестом на антиген H. pylori в калі або серологічно, тобто аналізом крові на антитіла. Клінічна настанова «Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки», на основі якої розроблено протокол, попереджає: антитіла не розрізняють активну й раніше перенесену інфекцію, тому для оцінки успіху лікування аналіз крові не підходить. Про тести докладніше — на сторінці тест на Helicobacter pylori. З лабораторних аналізів протокол передбачає загальний аналіз крові за показаннями й аналіз калу на приховану кров при підозрі на кровотечу, а УЗД органів черевної порожнини — щоб виключити хвороби жовчного міхура й підшлункової залози.

Якщо інфекцію виявлено, протокол МОЗ № 1514 передбачає ерадикаційну терапію, тобто курс, мета якого — знищити бактерію; за пам’яткою для пацієнта, він включає антибактеріальні лікарські засоби. Схему, дози й тривалість підбирає лікар. Як бажаний крок перед ерадикацією протокол називає визначення чутливості H. pylori до антибіотиків. Якщо схема першої лінії не подіяла, протокол передбачає схеми наступних ліній.

При виразці шлунка антихелікобактерну терапію, за протоколом, призначають лише після того, як гістологічне дослідження біоптатів із краю виразки показало її доброякісний характер. До отримання результатів біопсії для полегшення симптомів за потреби можуть призначити антагоністи Н2-рецепторів, антациди, альгінати або спазмолітичні засоби. На успіх ерадикації, за протоколом, впливають прихильність до лікування, куріння і ступінь пригнічення кислотності, тому важливо приймати ліки саме так, як призначив лікар. Пробіотик під час антихелікобактерної терапії протокол відносить до бажаних, а не обов’язкових призначень; чи потрібен він вам, вирішить лікар.

Якщо H. pylori немає, а виразка пов’язана з прийомом НПЗЗ, пам’ятка для пацієнта до протоколу передбачає інгібітори протонної помпи (ІПП), а також перегляд режиму прийому НПЗЗ або заміну знеболювального іншим препаратом. Якщо є і H. pylori, і прийом НПЗЗ, а ускладнень немає, після ерадикації протокол передбачає ІПП або антагоністи Н2-рецепторів. Ліки від інших лікарів, наприклад для профілактики тромбозів, самостійно не скасовуйте: про заміну чи захист шлунка вирішує лікар.

Буває, що ні H. pylori, ні ліків, здатних спричинити виразку, немає. За даними проспективних багатоцентрових досліджень, які наводить клінічна настанова, такі виразки становлять 12–30 % усіх пептичних виразок. Перш ніж вважати виразку ідіопатичною (без встановленої причини), настанова радить ретельно виключити інші причини. Для загоєння таких виразок вона рекомендує ІПП, а якщо виразка зберігається, хірургічне лікування, за настановою, можна обговорити на міждисциплінарній основі.

Протокол МОЗ № 1514 наголошує, що результат лікування потребує контролю. Ефективність ерадикації перевіряють через 4 тижні після закінчення ерадикаційної терапії. Якщо контрольна ендоскопія не потрібна, протокол передбачає 13С-сечовинний дихальний тест або моноклональний аналіз калу на антиген. Клінічна настанова пояснює, навіщо чекати: якщо тест зробити зарано або на тлі ліків, що пригнічують бактерію, результат може бути хибнонегативним.

При виразці шлунка, а також при ускладненій виразці дванадцятипалої кишки протокол передбачає контрольну ендоскопію: при виразці шлунка — з обов’язковою біопсією, щоб оцінити загоєння. Строк контрольної гастроскопії в протоколі для первинної та спеціалізованої ланки вказано по-різному, тож його визначає лікар. Якщо в слизовій оболонці шлунка виявили атрофію, протокол передбачає повторні гастроскопії з біопсією раз на 2–3 роки, щоб вчасно помітити можливі передракові зміни.

Режим харчування, праці та відпочинку протокол включає в обов’язкову частину лікування. Загальні поради пам’ятки для пацієнта: уникати переїдання, не їсти на ніч, не вживати дуже гарячої й дуже холодної їжі, їсти не поспішаючи, ретельно пережовувати й харчуватися 4–5 разів на день в один і той самий час. Британська NHS радить їсти меншими порціями, вечеряти за 3–4 години до сну, підтримувати здорову вагу та уникати їжі й напоїв, які провокують у вас симптоми (це можуть бути жирні чи гострі страви, кава, шоколад).

Докладні переліки продуктів і суворіші обмеження на перші дні вираженого загострення наведено в самій пам’ятці. Свій раціон узгодьте з лікарем: він залежить від стану та супутніх хвороб.

За протоколом, пептична виразка може спричинити тяжкі ускладнення: кровотечу, перфорацію (наскрізний отвір у стінці), пенетрацію (проникнення виразки в сусідній орган) і малігнізацію (злоякісне переродження). Британська NHS серед ускладнень називає також залізодефіцитну анемію через кровотечу. За ознак ускладнень протокол передбачає направлення до хірурга, а лікування ускладненої виразки — у закладах, що надають спеціалізовану медичну допомогу. Докладніше — на сторінці перфоративна виразка.

Пам’ятка до протоколу МОЗ називає тривожними симптомами внутрішньої кровотечі, які потребують негайного звернення до лікаря, блювоту з домішками крові яскраво-червоного або темнішого кольору, схожу на кавові гранули, дуже темний або дьогтеподібний кал і раптовий різкий біль у животі, що постійно посилюється. Британська NHS перелічує блювання яскраво-червоною кров’ю або «кавовою гущею», кров у калі чи чорний липкий кал із різким запахом, сильний біль у животі, біль при дотику до живота й раптовий біль у грудях. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, блюванні кров’ю, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо) та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Виразку шлунка протокол насамперед відрізняє від раку шлунка. Насторожують «малі ознаки»: немотивована прогресуюча втрата маси тіла, немотивована анемія, симптоми диспепсії, які вперше виникли після 45 років. При ознаках злоякісної виразки протокол передбачає направлення до онколога; про це — на сторінці лікування раку шлунка та ДПК.

Перший крок у медичній мережі ЕКСПЕРТ — консультація гастроентеролога. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому гастроентеролога уточніть під час запису за телефоном або через форму на сторінці.

На прийом візьміть результати попередніх гастроскопій, біопсій і тестів на H. pylori, а також перелік ліків, які приймаєте, зокрема знеболювальних і тих, що впливають на згортання крові. Протокол МОЗ № 1514 стосується і дорослих, і дітей, але лікування дітей має свої особливості: наприклад, ерадикаційну терапію першої лінії протокол допускає для дітей з п’ятирічного віку. Про прийом для дитини запитайте під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду та обстеження.