Не знаєте, до кого звернутися? Почніть із сімейного лікаря — він оцінить стан і за потреби направить до вузького спеціаліста.Сімейна медицина →097 223 39 11
Головна Захворювання Перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки: симптоми, причини, діагностика та лікування
Перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки: симптоми, причини, діагностика та лікування
Перфоративна виразка — наскрізний отвір у стінці шлунка або дванадцятипалої кишки на місці виразки. Зазвичай вона починається раптовим болем у животі, а вміст шлунка чи кишки, потрапляючи в черевну порожнину, майже завжди спричиняє перитоніт. Це невідкладний стан: при гострому болю в животі одразу телефонуйте 103. Лікують перфорацію здебільшого операцією, і зволікати з нею не можна.
Перфоративна виразка — це наскрізний отвір у стінці шлунка чи дванадцятипалої кишки на місці виразки; вміст потрапляє в черевну порожнину й майже завжди спричиняє перитоніт.5, 6
Головна ознака — раптовий біль у животі.4, 5 Гострий «кинджальний» біль угорі живота протокол МОЗ називає серед ознак ускладнень виразки.2
Основні причини самої виразки — бактерія H. pylori і прийом нестероїдних протизапальних засобів.2, 6
Лікують здебільшого операцією, і робити її радять якомога швидше.4, 5
При гострому болю в животі одразу телефонуйте 103.1
Зміст
Що таке перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки?
Виразка — це дефект слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки.2 Якщо вона руйнує стінку органа наскрізь, з'являється отвір — перфорація. Через нього вміст шлунка чи кишки виливається в черевну порожнину, і майже завжди розвивається перитоніт — тяжка інфекція очеревини, внутрішньої оболонки живота.5, 6
Перфорація — одне з ургентних, тобто невідкладних, ускладнень виразки, поряд із кровотечею.2 Трапляється вона приблизно в 6 разів рідше за кровотечу, але саме перфорація — найчастіша причина екстреної операції при виразці.5
Зазвичай вона дає про себе знати раптовим болем у животі.4, 5 Це не той стан, який можна перечекати вдома: при гострих ускладненнях виразки госпіталізують негайно2, а затримка операції погіршує результати лікування.4, 5
≈ 95 %виразок дванадцятипалої кишки і ≈ 80 % виразок шлунка пов'язані з інфекцією H. pylori2
10–20 %людей із пептичною виразкою стикаються з ускладненнями — кровотечею або перфорацією5
≈ 1 : 6співвідношення перфорацій і кровотеч із виразки; проте саме перфорація — найчастіша причина екстреної операції5
≈ 2/3лише в такої частки пацієнтів із перфорацією можуть бути ознаки перитоніту5
Види перфоративної виразки
Лікарі розрізняють перфоративні виразки за кількома ознаками — від них залежить тактика лікування.5
Виразка шлунка чи дванадцятипалої кишки
Залежно від того, де розташований дефект.2 Велика виразка шлунка завжди має насторожувати щодо пухлини.5.
Вільна чи прикрита перфорація
Невеликий отвір може прикрити сальник (складка очеревини), і тоді ознаки перитоніту бувають мінімальними або їх немає зовсім.5.
Менше 2 см чи 2 см і більше
Від розміру отвору залежить, яку операцію обере хірург.5.
Симптоми перфоративної виразки
Головна ознака — раптовий біль у животі.4, 5 Він з'являється дуже різко й спочатку виникає у верхніх відділах живота. Перфорація часто буває першим симптомом виразкової хвороби, тож раніших скарг на виразку може й не бути.4 Серед симптомів, що вказують на можливість ускладнень виразки, український протокол називає гострий «кинджальний» біль у верхній частині живота (в епігастральній ділянці, «під ложечкою»), що супроводжується розвитком колаптоїдного стану.2 У пам'ятці для пацієнтів серед тривожних симптомів названо раптовий різкий біль у ділянці живота (шлунка), який постійно посилюється.2
ознаки перитоніту — місцевого або поширеного на весь живіт; їх виявляє лікар під час огляду;5 коли до подразнення очеревини шлунковим вмістом приєднується інфекція, стінка живота стає й лишається твердою, «як дошка»;4
ознаки сепсису: сплутаність свідомості чи невиразне мовлення, утруднене дихання, неконтрольоване тремтіння, бліда, сіра або плямиста шкіра, висока чи низька температура, сечі немає цілий день або дуже мало за останні 18 годин.7
Ознаки перитоніту бувають не в усіх: за настановою WSES, вони можуть бути лише приблизно у двох третин пацієнтів, а при прикритій перфорації — мінімальними або взагалі відсутніми.5 Тому самого огляду для діагнозу може бути замало — потрібні аналізи й візуалізація.5
Симптоми самої виразки інші: пекучий біль у верхній половині живота через 2–5 годин після їди, часто вночі й натщесерце, печія, блювання, втрата апетиту.2 Про них — на сторінці «Виразка шлунка і дванадцятипалої кишки».
103 Коли потрібна невідкладна допомога?
Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині, блюванні кров'ю, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров'ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).1
NHS радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги, якщо:6
сильний біль у животі;
живіт болить, коли до нього торкаєтеся;
блювання яскраво-червоною кров'ю або блювотні маси схожі на кавову гущу;
кров у калі або кал чорний, липкий і з дуже неприємним запахом;
раптово почався біль у грудях;
у дорослого — ознаки сепсису: дуже часте дихання, сплутаність, невиразне мовлення, бліда чи плямиста шкіра, дуже висока чи дуже низька температура, озноб.7
В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі). Візьміть із собою ліки, які приймаєте.6
Терміново зверніться до лікаря, якщо маєте симптоми виразки і:6
біль у животі посилюється або не минає;
постійно блюєте;
втратили апетит або схудли без видимої причини;
вам боляче чи важко ковтати.
Львів
Невідкладна допомога медичної мережі ЕКСПЕРТ у Львові
Якщо стан не загрожує життю, але допомога потрібна терміново — наприклад, біль у животі з температурою, — у Львові можна звернутися до медичної мережі ЕКСПЕРТ.
Цілодобова лікарня. Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово: в одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар.
Власна швидка допомога. Бригада надає допомогу на місці й за вашим бажанням доставляє до цілодобового стаціонару лікарні ЕКСПЕРТ або до іншої лікарні міста. Виклик платний — вартість уточніть під час виклику.
Якщо їдете до лікарні самі, попросіть когось вас відвезти — не сідайте за кермо з сильним болем. Якщо стан загрожує життю, не витрачайте час на вибір закладу — телефонуйте 103.
Перфорація виникає на місці виразки, тож і причини варто шукати в тому, що спричиняє саму виразку.2
Бактерія Helicobacter pylori. Основний чинник: з нею пов'язано приблизно 80 % випадків виразки шлунка і 95 % — дванадцятипалої кишки.2 Інфекція підвищує ризик і неускладнених, і ускладнених виразок.2
Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Ці знеболювальні, як-от ібупрофен6, спричиняють приблизно 20 % виразок шлунка і 5 % — дванадцятипалої кишки.2 Сприяти виразці можуть також тривалий прийом аспірину та інших антитромбоцитарних засобів (інгібіторів агрегації тромбоцитів).2
Куріння й алкоголь. Протокол МОЗ радить уникати паління та надмірного вживання алкоголю як чинників, що провокують виразку.2 NHS зазначає, що в курців виразка трапляється частіше.6
Інші можливі причини — васкуліти, вірусні інфекції, нейроендокринні пухлини (гастриноми), ішемія.2
«Виразка буває від стресу й гострої їжі». Насправді основною причиною виразки сьогодні вважають бактерію H. pylori; харчування, паління, алкоголь і стрес можуть впливати на розвиток виразки, але головною причиною не є.2, 5
Діагностика перфоративної виразки
Діагноз ставлять у лікарні: огляд дає лише частину картини, тому його поєднують з аналізами й візуалізацією.5 Але якщо вже є ознаки перитоніту, час на всебічне обстеження не витрачають: здебільшого показана невідкладна операція, а причину з'ясовують під час неї; за сумнівів у діагнозі можна розглянути КТ.4 Нижче — кроки за українською4 і міжнародною (WSES, 2020)5 настановами.
Огляд і оцінка стану. Лікар ретельно розпитує, обстежує живіт і якомога раніше оцінює, чи немає ознак сепсису: порушення свідомості, задишки, частого пульсу й дихання, зменшення кількості сечі.5 Для оцінки тяжкості стану й ризику можуть використовувати спеціальні шкали.5
Аналізи крові. Радять звичайні лабораторні аналізи й аналіз газів артеріальної крові.5 Великої діагностичної цінності при гострому болю в животі аналізи не мають4: вони не специфічні, але при перфорації зазвичай бувають підвищені лейкоцити й амілаза та метаболічний ацидоз — зсув кислотно-лужного балансу.5
КТ. Рекомендований метод при гострому болю в животі з підозрою на перфорацію.5 КТ чутливіша до вільного повітря в черевній порожнині, показує, де розташований отвір і який він завбільшки, і допомагає виключити інші причини болю.5 КТ важлива при з'ясуванні причини сильного болю в животі неясного походження.4 Утім, КТ може бути без змін у частини пацієнтів із перфорацією — до 12 %.5
Рентген грудної клітки й живота. Якщо КТ не можна зробити швидко, першим роблять оглядовий рентген: на знімку шукають вільне повітря в черевній порожнині.4, 5 Але його виявляють не завжди — у різних дослідженнях у 30–85 % перфорацій, тож нормальний знімок перфорації не виключає.5
Дослідження з контрастом. Якщо вільного повітря не видно, а підозра лишається, можна повторити візуалізацію з водорозчинним контрастом — його випивають або вводять через зонд у шлунок.5
УЗД, яке виконує підготовлений лікар, також може виявити вільне повітря, але його місце в діагностиці перфорації ще остаточно не визначене.5
Лікування перфоративної виразки
При ускладненому перебігу виразки й потребі в операції лікування проводять у закладах, що надають спеціалізовану медичну допомогу.2 Нижче — підходи міжнародної настанови WSES (2020); конкретну тактику визначає хірург після огляду й обстеження. Як лікують перфоративну виразку в медичній мережі ЕКСПЕРТ — на сторінці «Невідкладні операції на органах черевної порожнини».
Перші години: стабілізація
Швидка оцінка. Радять якомога раніше розпізнати сепсис — щоб запобігти подальшому ураженню органів.5
Якщо стан нестабільний, швидко відновлюють тиск, сечовиділення та інші життєві показники — бажано протягом першої години, одночасно з консультацією хірурга, забором аналізів на посів і введенням антибіотиків.5
Операція — основний метод
Коли оперують. Операцію рекомендують, якщо в черевній порожнині багато вільного повітря, контраст виходить за межі шлунка чи кишки або є ознаки перитоніту.4, 5 Робити її радять якомога швидше — особливо тим, хто звернувся пізно, і людям, старшим за 70 років.5
Як оперують. Стабільним пацієнтам настанова пропонує лапароскопію, якщо є відповідні навички й обладнання; нестабільним рекомендує відкриту операцію.5
Що роблять. Отвір менше 2 см пропонують зашити; чи варто додатково прикривати шов сальником, однозначної рекомендації немає. При більшому отворі тактику обирають залежно від розташування виразки: велику виразку шлунка з підозрою на пухлину пропонують, де можливо, видалити з терміновим дослідженням тканини під час операції.5
При септичному шоці з ознаками тяжкого порушення життєвих функцій настанова пропонує поетапну тактику: спершу скорочена операція, а остаточне втручання — коли стан стабілізується.5
Без операції — у виняткових випадках
Не як правило. Рутинно лікувати перфоративну виразку без операції настанова не радить. Такий підхід можна розглянути лише в ретельно відібраних випадках: стан стабільний, немає перитоніту чи сепсису, а дослідження з контрастом підтвердило, що отвір закрився.5
Що це означає. Нічого не їсти й не пити, внутрішньовенні розчини, зонд у шлунку, ліки, що пригнічують кислотність, антибіотики внутрішньовенно, ретельне спостереження й готовність оперувати; контрольна ендоскопія — через 4–6 тижнів.5
У людей, старших за 70 років, до такого підходу радять ставитися обережно: якщо він не спрацює, наслідки можуть бути тяжчими.5
Закривати перфорацію ендоскопічно — кліпсами, клеєм чи стентами — настанова пропонує не застосовувати.5
Антибіотики й лікування виразки
Антибіотики широкого спектра дії рекомендують почати якомога раніше, по змозі після того, як узяли рідину з черевної порожнини на аналіз; потім лікування коригують за результатами посіву.5
Після виписки. Пацієнти з ускладненим перебігом виразки перебувають під наглядом гастроентеролога з періодичними оглядами. Після ускладненої виразки дванадцятипалої кишки, а також при виразці шлунка має бути проведена контрольна ендоскопія.2
H. pylori. Лікування цієї інфекції знижує ризик ускладнених і неускладнених виразок і особливо показане людям, які вже мали виразку.2 Чи вдалося позбутися бактерії, перевіряють не раніше ніж через 4 тижні після завершення антибіотиків.2
Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).3
Ускладнення та прогноз
Перфорація майже завжди призводить до перитоніту, бо вміст шлунка чи кишки потрапляє в черевну порожнину.5 Що може розвинутися далі:
Перитоніт — тяжка інфекція очеревини, внутрішньої оболонки живота.6
Сепсис і септичний шок. Сепсис — небезпечна для життя реакція організму на інфекцію; зазвичай він розвивається швидко, за кілька годин, і потребує термінового лікування в лікарні.7 При тяжкому перитоніті можливе прогресування до септичного шоку з порушенням роботи органів.5
Інфекції легень і рани — найчастіші з інших ускладнень; після зашивання отвору можливе й підтікання вмісту через шов.5
Пухлина під маскою виразки. Перфорацію шлунка іноді спричиняє рак: за даними, наведеними в настанові WSES, — приблизно 10–16 % усіх перфорацій шлунка.5
Від чого залежить прогноз? Гірший перебіг пов'язують зі старшим віком, супутніми хворобами, прийомом НПЗЗ або стероїдів, шоком під час госпіталізації, гострою нирковою недостатністю, низьким рівнем альбуміну в крові та затримкою операції понад 24 години.5 Що більше часу минає до операції, то гірші її результати.4, 5 Тому час має значення: при раптовому гострому болю в животі не чекайте — телефонуйте 103.1
Одужання. Після сепсису відновлення може тривати тижні або місяці.7 Після лікування протокол МОЗ передбачає нагляд гастроентеролога, контрольну ендоскопію й перевірку на H. pylori; якщо інфекцію виявлено, її лікування за призначенням лікаря знижує ризик ускладнених і неускладнених виразок.2
Профілактика перфоративної виразки
Запобігти перфорації — значить запобігти виразці й вчасно її лікувати: лікування H. pylori знижує ризик і неускладнених, і ускладнених виразок.2 Докладніше — на сторінці «Виразка шлунка і дванадцятипалої кишки».
Що допомагає
Обстежтеся на H. pylori, якщо лікар запідозрив виразку; при позитивному результаті лікуйтеся за призначенням, а через 4 тижні після лікування перевірте, чи вдалося позбутися бактерії.2 Скажіть лікарю, якщо хтось із близьких інфікований: контакт з інфікованими — чинник ризику.2
Якщо вам призначають НПЗЗ або аспірин надовго, скажіть лікарю про виразку в минулому: за наявності хоча б одного чинника ризику разом із НПЗЗ призначають інгібітор протонної помпи — ліки для захисту шлунка.2
Приймайте НПЗЗ так, як призначив лікар, — після їди й у вказаних дозах.2
Їжте меншими порціями, вечеряйте за 3–4 години до сну, підтримуйте здорову вагу — NHS радить це, щоб полегшити симптоми виразки й знизити ризик її повернення.6
Чого уникати
Не приймайте НПЗЗ безконтрольно — спершу порадьтеся з лікарем.2, 6
Не лікуйте H. pylori самостійно — ліки призначає тільки лікар.2
До якого лікаря звертатися?
Раптово й сильно заболів живіт? Не чекайте планового прийому і не перечікуйте вдома — одразу телефонуйте 103.1 При гострих ускладненнях виразки госпіталізують негайно.2
Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово: в одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Якщо стан загрожує життю, не витрачайте час на вибір закладу — телефонуйте 103.
Після операції й виписки за протоколом МОЗ пацієнти з ускладненим перебігом виразки перебувають під наглядом гастроентеролога; за ознак ускладнень лікар направляє до хірурга.2 При гострому болю в животі чи блюванні кров'ю — одразу 103.1 Адресу та години прийому лікаря уточніть під час запису.
Чим перфоративна виразка відрізняється від звичайної?
Звичайна виразка — це дефект слизової оболонки шлунка чи дванадцятипалої кишки.2 При перфорації в стінці утворюється наскрізний отвір, вміст потрапляє в черевну порожнину й майже завжди спричиняє перитоніт.5 Це невідкладний стан: при гострому болю в животі одразу телефонуйте 103.1
Чи можна перечекати біль удома?
Ні. Гострий біль у черевній порожнині — привід одразу телефонувати 103 (наказ МОЗ № 583, п. 4).1 Затримка операції погіршує результати лікування4, а затримка понад 24 години пов'язана з гіршим прогнозом.5
Чи можна вилікувати перфоративну виразку без операції?
Рутинно — ні. Лікування без операції можна розглянути лише в ретельно відібраних випадках: стан стабільний, немає перитоніту чи сепсису, а дослідження з контрастом підтвердило, що отвір закрився. Навіть тоді хірурги мають бути готові оперувати.5
Чому перфорацію не завжди видно під час огляду?
Ознаки перитоніту можуть бути лише приблизно у двох третин пацієнтів. Якщо отвір прикрився, ознаки бувають мінімальними або відсутніми.5 Тому діагноз ставлять не лише за оглядом, а й за аналізами та візуалізацією.5
Чи потрібна ендоскопія після лікування?
Після ускладненої виразки дванадцятипалої кишки, а також при виразці шлунка має бути проведена контрольна ендоскопія.2 Після лікування без операції настанова WSES передбачає контрольну ендоскопію через 4–6 тижнів.5
Чи можна приймати ібупрофен після перфоративної виразки?
Не приймайте нестероїдні протизапальні засоби, зокрема ібупрофен, не порадившись із лікарем.6 Якщо вони потрібні, а є хоча б один чинник ризику виразки, разом із ними призначають інгібітор протонної помпи; при тривалому прийомі препаратами вибору є селективні інгібітори ЦОГ-2.2
Чи пов'язана перфоративна виразка з раком шлунка?
Іноді перфорацію шлунка спричиняє пухлина — за даними, наведеними в настанові WSES, приблизно 10–16 % перфорацій шлунка.5 Тому велика виразка шлунка завжди має насторожувати, а доброякісність виразки шлунка обов'язково підтверджують дослідженням тканини (біопсією).2, 5
Чи може виразка повернутися?
Може. Після ускладненої виразки, зокрема перфорації, протокол МОЗ передбачає облік у гастроентеролога з періодичними оглядами.2 Якщо симптоми виразки повернулися після лікування, зверніться до лікаря.6 Лікування H. pylori знижує ризик ускладнених і неускладнених виразок, а від куріння й алкоголю радять відмовитися.2
UA Наказ МОЗ України від 26.03.2021 № 583 «Про затвердження Правил виклику бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги…», п. 4 і п. 11. https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0892-21
UA Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки у дорослих і дітей», наказ МОЗ України від 25.08.2023 № 1514. https://zakon.rada.gov.ua/go/v1514282-23
UA МОЗ України. Настанова 00185 «Гострий живіт у дорослих» (настанови на засадах доказової медицини; наказ МОЗ № 1422 від 29.12.2016). https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3079
«Остеохондроз» часто пишуть у висновку після знімка. У стандарті й клінічній настанові МОЗ щодо болю в попереку його немає: там пишуть про біль у спині та дегенеративні зміни дисків і суглобів хребта. Такі зміни часто знаходять і в людей без болю, тож сам знімок біль не пояснює. Здебільшого біль у спині минає за кілька тижнів, а допомагає рух. Але слабкість у ногах, порушення сечовипускання чи оніміння промежини потребують невідкладної допомоги.
Мігрень — повторюваний стан, що проявляється нападами головного болю: найчастіше пульсівного, з нудотою та чутливістю до світла й звуків. У частини людей перед болем буває аура — тимчасові зорові, чутливі чи мовленнєві порушення. Діагноз ставлять за розпитом і оглядом. Остаточно мігрень не виліковують, але напади можна полегшувати й запобігати їм.
Синдром подразненого кишечника (СПК) — поширений хронічний розлад: повторюваний біль чи дискомфорт у животі, здуття, діарея або закреп. Сам кишечник при цьому не пошкоджується. Діагноз ставлять за скаргами після того, як виключено тривожні ознаки; лікування починають із харчування й способу життя.
Синусит — запалення слизової оболонки приносових пазух, а гайморит — його найчастіша форма, коли запалюються гайморові пазухи. Зазвичай він починається після застуди й у більшості випадків минає без антибіотиків. Але набряк навколо ока, двоїння, виражений головний біль чи ригідність потиличних м'язів — привід негайно звертатися по допомогу.
Гострий апендицит — запалення апендикса, невеликого відростка кишки в правому нижньому відділі живота. Зазвичай він починається з болю навколо пупка, який за кілька годин зміщується вправо вниз і посилюється. Це стан, що потребує термінового лікування в лікарні, найчастіше — операції.
Еректильна дисфункція (ЕД) — стійка нездатність досягти й підтримувати ерекцію, достатню для задовільного статевого акту. Вона поширена, особливо після 40 років, і часто має фізичну причину: судини, цукровий діабет, тиск, гормони, нерви, ліки. Поодинокі невдачі — ще не діагноз, а от ЕД, що повторюється, варто показати лікарю: вона може бути першою ознакою серцево-судинного захворювання.
Залиште свій номер телефону, і ми обов’язково зв’яжемося з вами найближчим часом
