Лікування стеатотичної хвороби печінки (MASLD) у Львові

Стеатотична хвороба печінки, асоційована з метаболічною дисфункцією (MASLD), — це накопичення жиру в печінці в людини, яка має щонайменше один кардіометаболічний чинник ризику, за відсутності іншої очевидної причини. Таке визначення дає спільна європейська настанова EASL–EASD–EASO 2024 (асоціацій з вивчення печінки, діабету та ожиріння). Раніше хворобу називали неалкогольною жировою хворобою печінки (НАЖХП), а її запальну форму — неалкогольним стеатогепатитом; тепер це MASH. У побуті кажуть «жировий гепатоз».

Український уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Неалкогольний стеатогепатит» (наказ МОЗ № 826 від 06.11.2014) у реєстрі ДЕЦ чинний, але складений 2014 року й використовує старі терміни. Протокол описує НАЖХП як спектр від простого стеатозу до стеатогепатиту, що в кінцевому підсумку може привести до цирозу. Британська NHS виділяє чотири стадії (стеатоз, стеатогепатит, фіброз, цироз) і зазначає, що більшість людей мають лише першу.

Чим це загрожує? За EASL, сам стеатоз у загальній популяції не пов’язаний незалежно з ускладненнями з боку печінки; з ними пов’язані стадія фіброзу та стійко підвищені печінкові ферменти. Британська NICE нагадує, що MASLD — чинник ризику цукрового діабету 2 типу, гіпертонії та хронічної хвороби нирок.

Протокол МОЗ № 826 називає стани зі встановленим зв’язком із хворобою: ожиріння, цукровий діабет 2 типу, дисліпідемію (порушення обміну жирів крові) та метаболічний синдром. Можливий зв’язок — із синдромом полікістозних яєчників, гіпотиреозом, обструктивним апное уві сні, гіпопітуїтаризмом і гіпогонадизмом. За EASL, найсильніше на перебіг впливають діабет 2 типу й ожиріння, особливо абдомінальне, а вищий ризик прогресування фіброзу мають чоловіки після 50 років, жінки в постменопаузі та люди з кількома кардіометаболічними чинниками.

Обстежувати всіх підряд EASL не радить. Шукати MASLD із фіброзом настанова рекомендує в людей із діабетом 2 типу, з абдомінальним ожирінням і ще хоча б одним метаболічним чинником або зі зміненими печінковими пробами. Див. також лікування метаболічного синдрому. Настанова EASL–EASD–EASO стосується дорослих; дітей із підозрою на MASLD британська NICE радить направляти до дитячого гепатолога.

Для первинної ланки протокол МОЗ № 826 передбачає:

• розпитування, щоб виключити тривале вживання алкоголю, гепатотоксичних речовин і препаратів;
• вимірювання тиску, окружності талії, ваги й зросту;
• клінічний аналіз крові та біохімію: білірубін, АЛТ, АСТ, ГГТП, ліпідний спектр, глюкозу (див. печінкові проби), за потреби — маркери вірусних гепатитів В і С;
• УЗД печінки та органів черевної порожнини.

Британська NICE не радить використовувати звичайні печінкові проби, щоб виключити MASLD: нормальні АЛТ і АСТ хворобу не виключають. Для оцінки фіброзу EASL рекомендує покроковий підхід: спершу розрахунковий показник FIB-4 за звичайними аналізами крові, далі, якщо фіброз не виключено, — еластографію печінки, яка вимірює жорсткість тканини. Альтернативою візуалізації, за EASL, можуть слугувати спеціальні аналізи крові на маркери фіброзу (тест ELF); NICE пропонує розглянути саме його.

Лікар також виключає інші причини стеатозу: протокол № 826 до загальновизнаних відносить гепатит С, медикаменти, парентеральне харчування, хворобу Вільсона та важку недостатність харчування. У таблиці причин протокол називає й гостру жирову дистрофію печінки при вагітності та HELLP-синдром — це інші стани, не MASLD.

Основним методом лікування стеатогепатиту та профілактики серйозних ускладнень протокол МОЗ № 826 називає модифікацію дієти та способу життя. Протокол радить:

• дієту з обмеженням жирів, особливо тваринних, а також рафінованих і простих вуглеводів;
• багато свіжих овочів і, обмеженіше, фруктів — 5 порцій, тобто близько 400 г на день;
• 200 хвилин на тиждень помірного аеробного навантаження без перенапруження суглобів, як-от ходьба чи плавання;
• відмову від паління.

Бажаним протокол вважає ІМТ менше 25, але надійнішим орієнтиром називає зменшення окружності талії до 80 см і менше в жінок та до 94 см і менше в чоловіків.

Європейська настанова EASL–EASD–EASO 2024 для людей із MASLD і зайвою вагою ставить такі цілі стійкого схуднення: щонайменше 5 % — щоб зменшити жир у печінці, 7–10 % — щоб зменшити запалення, щонайменше 10 % — щоб покращити стан при фіброзі. Харчування вона радить наближати до середземноморського, обмежувати ультраоброблені продукти, багаті на цукор і насичені жири, та уникати солодких напоїв. Рухатися бажано понад 150 хвилин на тиждень помірно або 75 хвилин інтенсивно.

Тут джерела розходяться. Протокол МОЗ № 826 (2014) рекомендує медикаментозне лікування лише пацієнтам зі стеатогепатитом. Вітамін Е, за протоколом, призначають лише при стеатогепатиті, підтвердженому біопсією, без цукрового діабету, а омега-3 жирні кислоти й окремі препарати для лікування діабету доцільні лише для корекції супутніх метаболічних розладів. Перелічує протокол і низку так званих метаболічних препаратів.

Новіша настанова EASL–EASD–EASO 2024 не рекомендує як ліки саме від стеатогепатиту ні вітамін Е, ні препарати для лікування діабету, зокрема агоністи рецепторів ГПП-1: у великих дослідженнях не доведено покращення будови печінки. Водночас ці препарати для діабету вона вважає безпечними при MASLD і радить застосовувати за їхніми показаннями, зокрема при діабеті 2 типу й ожирінні. Харчові добавки, рослинні засоби й засоби, що впливають на мікробіоту кишківника, настанова не рекомендує через брак доказів ефективності й безпеки. За її оглядом, препарати жовчної кислоти з гепатопротекторними властивостями знижують АЛТ, але покращення будови печінки не доведено; засоби з розторопші можуть покращувати печінкові ферменти, однак невеликі дослідження покращення будови печінки не показали.

Британська NICE пропонує розглянути вітамін Е або один із препаратів для лікування діабету дорослим із вираженим фіброзом і лише у спеціалізованій ланці, а омега-3 жирні кислоти при MASLD не радить через брак доказів. Статини, за EASL, при MASLD безпечні, а NICE наголошує: людям із MASLD, які їх приймають, слід продовжувати. Препарат, дозу й тривалість визначає лікар.

Протокол МОЗ № 826 передбачає консультацію хірурга при вираженому ожирінні, а при вираженому патологічному ожирінні — розгляд баріатричних втручань (операцій для зниження ваги). EASL–EASD–EASO 2024 радить розглянути баріатричну операцію дорослим із MASLD без цирозу, які мають затверджені показання до неї: вона може мати тривалий сприятливий вплив на печінку й пов’язана з ремісією діабету 2 типу. Ендоскопічні методи схуднення як лікування стеатогепатиту настанова поки не рекомендує. Детальніше — на сторінці лікування ожиріння.

Для пацієнтів зі стеатогепатитом протокол МОЗ № 826 передбачає огляд гастроентеролога двічі на рік до стійкої нормалізації показників печінки. Кожні 6 місяців контролюють вагу, ІМТ, окружність талії, печінкові проби (АЛТ, АСТ, ГГТП, лужну фосфатазу), глюкозу, тригліцериди, холестерин ЛПНЩ і ЛПВЩ та інсулін, а УЗД печінки роблять щороку. Іноземні джерела дають інші інтервали: NHS — огляд щонайменше раз на рік і обстеження кожні 2–3 роки; NICE — повторну оцінку фіброзу тестом ELF кожні 3 роки дорослим, у яких виражений фіброз не виявили; EASL — повтор FIB-4 кожні 1–3 роки при низькому ризику.

Якщо хвороба дійшла до цирозу, протокол передбачає за показаннями гастроскопію для пошуку варикозно розширених вен стравоходу та шлунка й УЗД печінки кожні 6 місяців для раннього виявлення гепатоцелюлярної карциноми (раку печінки). EASL рекомендує такий нагляд при цирозі, а за відсутності вираженого фіброзу не рекомендує.

У медичній мережі ЕКСПЕРТ лікування стеатотичної хвороби печінки починається з консультації гастроентеролога. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. За потреби можлива консультація ендокринолога чи кардіолога мережі. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому гастроентеролога уточніть під час запису за телефоном або через форму на сторінці. На прийом візьміть результати попередніх аналізів і УЗД та перелік ліків і добавок, які приймаєте.

Протокол МОЗ № 826 відносить до загрозливих симптомів печінкової недостатності виснаження, порушення апетиту та травлення, пітливість, слабість, жовтушність склер і шкіри, збільшення селезінки та асцит (рідину в животі). З такими змінами не чекайте планового контролю, а зверніться до лікаря. Одразу телефонуйте 103 при блюванні кров’ю, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду та обстеження.