Залізодефіцитні стани при хворобах ШКТ у Львові

Клінічний протокол МОЗ «Залізодефіцитна анемія у дітей та дорослих» (наказ № 1498 від 05.10.2026) розрізняє два стани. Дефіцит заліза — це зменшення його запасів в організмі, зокрема рівня сироваткового феритину, при нормальному гемоглобіні. Залізодефіцитна анемія — низький гемоглобін або гематокрит разом із мікроцитозом і гіпохромією (дрібні еритроцити з низьким вмістом гемоглобіну) та зниженою кількістю еритроцитів у загальному аналізі крові. Протокол охоплює дітей і дорослих; тут ідеться про дорослих, а для дітей і вагітних у протоколі є окремі додатки.

Клінічна настанова до цього наказу пояснює, звідки береться дефіцит: залізо гірше всмоктується через захворювання ШКТ і прийом інгібіторів протонної помпи або втрачається, зазвичай із крововтратою. Тому залізодефіцитні стани при хворобах ШКТ лікують у двох напрямах: шукають і усувають причину та відновлюють запаси заліза. За британською настановою BSG (2021), приблизно третина чоловіків і жінок у постменопаузі із залізодефіцитною анемією мають хворобу, що лежить в її основі, найчастіше в шлунково-кишковому тракті.

Пам’ятка для пацієнта в протоколі МОЗ № 1498 відносить до груп найбільшого ризику людей із целіакією, запальними захворюваннями кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона), виразковою хворобою шлунка чи дванадцятипалої кишки, тих, хто приймає антациди або антисекреторні препарати, і тих, хто переніс баріатричні втручання. Серед менш поширених причин пам’ятка називає крововтрату з травного тракту внаслідок:

• гастриту (запалення шлунка) та езофагіту (запалення стравоходу);
• виразок шлунка або дванадцятипалої кишки;
• геморою, ангіодисплазії (судинних змін слизової), інфекцій, дивертикуліту;
• пухлин стравоходу, шлунка, тонкого або товстого кишечника.

Окремими групами ризику протокол називає людей, які тривалий час приймають антикоагулянти, протизапальні чи антитромбоцитарні засоби або інгібітори протонної помпи, пацієнтів після операцій на шлунку та з паразитарними хворобами (анкілостомоз, трихоцефальоз). Причина не завжди в ШКТ: у жінок репродуктивного віку, за клінічною настановою, найпоширеніші причини — рясні менструації та некомпенсовані втрати заліза після попередньої вагітності.

Обов’язковий мінімум за протоколом МОЗ № 1498 — загальний аналіз крові на автоматичному гематологічному аналізаторі (гемоглобін, еритроцити та їхні індекси, гематокрит, лейкоцити, лейкоцитарна формула, тромбоцити, ШОЕ) і біохімічний аналіз на сироватковий феритин та С-реактивний білок (СРБ). Феритин — білок гострої фази, тому, як наголошує протокол, його нормальний рівень не може достовірно виключити дефіцит заліза. Через це порогові значення феритину різні:

• у дорослих — нижче 30 мкг/л;
• за ознак системного запалення (підвищені СРБ та/або ШОЕ) — нижче 70 мкг/л;
• за супутніх захворювань — нижче 100 мкг/л у поєднанні з насиченням трансферину залізом (TSAT; у дорослих дефіцит — нижче 15 %);
• у людей старше 65 років, із хронічною хворобою нирок чи хронічною серцевою недостатністю — поріг не менше 45 мкг/л.

Ступінь тяжкості анемії протокол визначає за порогами гемоглобіну ВООЗ (2024). Для дорослих 18–65 років (без вагітності):

Протокол МОЗ № 1498 серед обов’язкових дій спеціалізованої ланки називає гастроскопію (відеоезофагогастродуоденоскопію) і колоноскопію для чоловіків і жінок у постменопаузі із залізодефіцитною анемією, а також для пацієнтів із симптомами захворювань ШКТ. Як поєднати обидва дослідження, розповідаємо на сторінці гастроскопія і колоноскопія за один візит. Комп’ютерну томографію товстої кишки протокол допускає як альтернативу, коли колоноскопія протипоказана; чи потрібна вона вам, скаже лікар і за потреби направить.

Клінічна настанова до наказу № 1498 уточнює межі. Рутинно робити обидва дослідження при латентному дефіциті заліза (без анемії) не рекомендовано, якщо немає підозри на пухлину ШКТ; в європейському оригіналі настанови (EHA, 2024) винятком названо й повторний дефіцит. Якщо гастроскопія та колоноскопія виключили серйозну патологію, подальше обстеження ШКТ доцільно не продовжувати, крім рецидивної, рефрактерної (стійкої до лікування) або тяжкої анемії: тоді протокол передбачає обстеження тонкої кишки, тобто відеокапсульну ендоскопію або ентероскопію.

Щодо аналізу калу на приховану кров настанова непослідовна: у тексті сказано, що його не слід використовувати для призначення ендоскопії при дефіциті заліза, а в схемі ведення дорослих пацієнтів той самий тест є серед первинних обстежень. Чи потрібен він вам і як його трактувати, вирішить лікар.

Жінкам до менопаузи європейська настанова EHA (2024), на якій ґрунтується українська, радить розглянути гастроскопію і колоноскопію, якщо є симптоми з боку ШКТ (зміна характеру випорожнень, явна кровотеча), колоректальний рак у самої пацієнтки чи в родичів першого ступеня або якщо дефіцит заліза не має чіткого пояснення, як-от рясних менструацій. Британська BSG (2021) радить розглянути термінове обстеження ШКТ у дорослих із вперше виявленою залізодефіцитною анемією без очевидного пояснення, бо так може проявлятися і рак. У протоколі МОЗ строк ендоскопії не названо: його визначає лікар.

Щодо целіакії формулювання протоколу МОЗ № 1498 різняться: в одному розділі серологічне тестування на целіакію передбачено для дорослих пацієнтів із залізодефіцитною анемією (та з дефіцитом заліза), в іншому обстеження дорослих на целіакію віднесено до бажаних дій за наявності симптомів. Клінічна настанова радить рекомендувати таке тестування всім дорослим пацієнтам із залізодефіцитною анемією. Чи потрібен тест вам, вирішить лікар.

Якщо відповідь на пероральне залізо недостатня, протокол передбачає тестування на Helicobacter pylori, а також виключення кили стравохідного отвору діафрагми й автоімунного гастриту. Клінічна настанова МОЗ «Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки» (до наказу № 1514) рекомендує ерадикацію, тобто знищення H. pylori, пацієнтам із залізодефіцитною анемією незрозумілого походження. Які бувають тести на цю бактерію, розповідаємо на сторінці тест на Helicobacter pylori; схему ерадикації визначає лікар.

Загальні принципи протоколу МОЗ № 1498 — усунути основну причину дефіциту і поповнити запаси заліза. Причину лікують за відповідними протоколами МОЗ: щодо ГЕРХ, пептичної виразки, запальних захворювань кишечника. Пероральні препарати заліза — терапія першого ряду при неускладненому дефіциті та легкій чи помірній анемії. Пам’ятка протоколу пояснює: навіть якщо причину визначили й вилікували, препарати заліза зазвичай все одно потрібні, доки дефіцит не буде усунений, а запаси не поповняться; полівітаміни з мінералами стільки заліза не дають.

У схемі ведення дорослих настанова до наказу № 1498 передбачає призначати залізо одночасно з пошуком причини, якщо колоноскопію не плановано в терміновому порядку: таблетки заліза можуть заважати підготовці до неї, бо викликають закрепи. Перед внутрішньовенним введенням, за протоколом, пацієнта попереджають про ризик тривалого коричневого забарвлення шкіри, який становить 0,5–1 %. Переливання еритроцитарних компонентів крові протокол передбачає для пацієнтів із тяжкими симптомами, серцево-судинними ускладненнями або гемоглобіном нижче 70 г/л, і воно обов’язково супроводжується лікуванням залізом.

Протокол МОЗ № 1498 радить включати в раціон м’ясо, птицю та рибу, продукти, що знижують pH шлунку й сприяють засвоєнню заліза (цитрусові, помідори), і обмежувати те, що заважає засвоєнню: чай, фосфати та фітати, поширені у вегетаріанських дієтах. Залізо з овочів, навіть багатих на нього, за пам’яткою протоколу, засвоюється гірше, ніж з м’яса, птиці й риби. Окремо приймати вітамін С разом із залізом клінічна настанова не рекомендує: у великому рандомізованому дослідженні він не покращив відповідь на лікування і не зменшив побічних ефектів.

Після завершення курсу протокол МОЗ № 1498 вважає доцільним періодично контролювати гемоглобін кожні 3 місяці протягом року, далі — кожні 6 місяців протягом 2–3 років. Після внутрішньовенного заліза загальний аналіз крові, феритин і СРБ повторюють через 3 місяці після останньої дози, щоб виявити можливий рецидив анемії. Якщо скарги повернулися, не чекайте планового аналізу: зверніться до лікаря.

У медичній мережі ЕКСПЕРТ лікування починається з консультації лікаря: він оцінює аналізи, стан шлунково-кишкового тракту і вирішує, які обстеження потрібні (див. консультація гастроентеролога). В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому лікаря уточніть під час запису за телефоном або через форму на сторінці. Якщо ви вагітні, обов’язково скажіть про це лікарю.

Одразу телефонуйте 103 при блюванні кров’ю, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності, раптовому болю в грудній клітці та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду та обстеження.