Лікування ГЕРХ (гастроезофагеальної рефлюксної хвороби) в Ужгороді

Лікування ГЕРХ в Ужгороді починається з питання: чи це справді рефлюксна хвороба? Рефлюкс означає, що вміст шлунка закидається в стравохід. Хворобою його вважає уніфікований клінічний протокол (наказ МОЗ № 943 від 31.10.2013, пацієнти старші за 18 років), коли рефлюкс дає симптоми, які турбують людину, і/або призводить до ускладнень. Найхарактерніші симптоми в протоколі — печія та регургітація (відрижка, кисла відрижка) щонайменше раз на тиждень.

Діагнозу ще немає і турбує лише печія? Почніть зі сторінки про лікування печії. Схожі скарги можуть вказувати й на диспепсію.

Кашель, охриплість, ларингіт чи ураження емалі протокол теж враховує, а настанова ДЕЦ 2017 року (дорослі) вважає, що пробне кислотознижувальне лікування може бути корисним в оцінці атипових проявів. Проте американська ACG (2022) застерігає: діагноз лише за такими симптомами або за їхньою реакцією на ІПП ненадійний і не рекомендований.

Езофагіт — запалення слизової стравоходу. Протокол № 943 називає рефлюкс-езофагіт найпоширенішим ускладненням ГЕРХ, а його ступінь після ендоскопії визначають за Лос-Анджелеською класифікацією.

Це режим після основного курсу; призначає лікар. При ступенях B, C, D і стравоході Барретта протокол передбачає направлення до гастроентеролога.

Висновок без ушкоджень рефлюкс не виключає. Адаптована настанова ДЕЦ та Української асоціації гастроентерологів (2017, дорослі; далі — настанова 2017 року) пояснює: ендоскопії бракує чутливості до патологічного рефлюксу, зате вона може виявити стриктури, ерозивний езофагіт, стравохід Барретта.

Не кожен езофагіт виникає через рефлюкс. Протокол окремо називає інфекційний і лікарський: розрізнити їх допомагає ендоскопія, а біль під час ковтання (одинофагія) при них звичайний, тоді як при рефлюкс-езофагіті рідкісний.

Першою серед станів, які треба відрізнити від ГЕРХ, протокол № 943 називає ішемічну хворобу серця, бо вона вимагає негайного початку лікування. Шлунково-кишкові симптоми з нез’ясованим болем у грудях потребують ЕКГ ще до обстеження травного тракту; так само її протокол вимагає при задишці, пітливості, слабкості або підвищеному ризику хвороб серця.

Гастроскопію протокол № 943 передбачає в таких випадках:

• є хоча б один тривожний симптом: біль у грудях, ядуха, анемія, втрата маси тіла, часта нудота, шлунково-кишкова кровотеча, дисфагія (утруднене ковтання). Тоді направлення на ендоскопію з гістологічним дослідженням обов’язкове для виключення онкологічних захворювань стравоходу та шлунка;
• не допомогло пробне лікування: тест з антацидами чи альгінатами або ІПП-тест;
• вам більше 50 років;
• хвороба триває понад 10 років.

Без тривожних симптомів молодій людині з коротким анамнезом, за протоколом, діагностичні тести не потрібні: діагноз ґрунтується на скаргах. Настанова 2017 року вважає вперше встановлену ГЕРХ у людини старшої за 50 років тривожною ознакою, за якої починають з ендоскопії. Яка межа стосується саме вас, скаже лікар. Якщо симптоми ГЕРХ поєднуються з дисфагією, блюванням, анемією, кровотечею чи схудненням, американська ACG радить ендоскопію так скоро, як це можливо. Про підготовку — на сторінці гастроскопія (ФГДС).

Це маршрут обстеження, а не дія при невідкладному стані. Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Спершу режим прийому. Протокол № 943 вважає доведеним, що в переважній більшості випадків неефективність пов’язана з неадекватним дозуванням і прийомом ліків. Настанова 2017 року радить ІПП за 30–60 хвилин перед їжею, а ACG уточнює: не перед сном. Розкажіть лікарю, як ви приймаєте препарати.

Якщо курс ІПП не допоміг або симптоми повернулися після відміни, ACG рекомендує діагностичну ендоскопію, в ідеалі після перерви в ІПП; чи робити таку перерву, вирішує лікар. рН-метрію стравоходу протокол № 943 передбачає, коли за гастроскопією діагноз не встановлено або немає відповіді на кислотосупресивне лікування. Протокол говорить саме про стравохід, а в мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді є окреме дослідження — ендоскопічна рН-метрія шлунку: вона вимірює кислотність лише в шлунку, у стравоході цим обстеженням її не вимірюють; чи підходить воно саме вам, скаже лікар. Рентген із барієм протокол для діагностики ГЕРХ не рекомендує через обмежене значення.

Прокінетики. Протокол № 943 передбачає стимулятори перистальтики, якщо порушена моторика гастродуоденальної зони, настанова 2017 року — поєднання з ІПП при їхній недостатній ефективності й моторних порушеннях. ACG (2022) рекомендує проти прокінетиків при ГЕРХ без об’єктивних ознак гастропарезу. Рішення за лікарем.

H. pylori. Протокол передбачає пошук бактерії при довготривалому використанні кислотознижувальних препаратів або ускладненнях ГЕРХ. Ерадикацію він вважає доцільною за цих самих обставин, а також при інфекції на стадіях C і D; ефективність при неускладненій ГЕРХ із катаральним езофагітом не доведена. Обов’язкової ерадикації, за настановою 2017 року, хворим на ГЕРХ не показано. Детальніше про тест на H. pylori.

Пам’ятка до протоколу № 943 радить уникати надмірної їжі, не їсти на ніч і дуже гаряче, обмежити жири, каву, шоколад, цитрусові. Настанова 2017 року уточнює: рандомізованих контрольованих досліджень про окремі продукти не було, тому поради можуть бути індивідуальними. Доказову підтримку вона бачить лише для схуднення й того, щоб не лежати кілька годин після їжі. ACG (2022) рекомендує схуднення при надлишковій вазі та ожирінні, а їжі за 2–3 години перед сном радить уникати умовно.

Узголів’я настанова 2017 року радить піднімати на 10–20 см (у її таблиці — 15–20 см), а додаткові подушки, за нею, можуть посилити рефлюкс через внутрішньочеревний тиск.

Симптоми можуть посилювати й ліки: настанова згадує блокатори кальцієвих каналів, теофілін, нітрати, деякі седативні засоби, а подразнювальними для стравоходу називає нестероїдні протизапальні препарати, сульфат заліза, бісфосфонати. Що робити з ними, скаже лікар.

Серед тяжких ускладнень протокол № 943 називає кровотечу, стриктуру (звуження) стравоходу, стравохід Барретта; вони, як і потреба в ендоскопічному або хірургічному лікуванні, є показаннями до госпіталізації. Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

При стравоході Барретта нормальний епітелій заміщується кишковим. Настанова 2017 року описує невеликий ризик прогресування в аденокарциному й називає ендоскопічне спостереження стандартним, хоча інтервали спірні.

Операцію протокол розглядає при неефективності ліків і за наявності ускладнень. ACG при езофагіті C і D рекомендує безстрокові ІПП або антирефлюксну операцію. Настанова 2017 року попереджає про значні ускладнення хірургії (10–20 %) і про те, що 52 % хворих через 3–5 років повернулися до ліків. Рефлюкс без грижі стравохідного отвору діафрагми в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді не оперують. Окремо — про грижу стравохідного отвору діафрагми.

У медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді приймає гастроентеролог; докладніше — на сторінці консультація гастроентеролога. Гастроскопію теж можна пройти в лікарні на вул. Капушанській, 23а, обстеження проводить лікар-ендоскопіст. Зразки тканини після біопсії досліджує партнерська лабораторія.

За потреби лікар скерує до хірурга, кардіолога, дієтолога чи ендокринолога. Запис — телефоном або через форму, там само уточніть вартість.

Ця сторінка про дорослих. Дітей стосується окремий стандарт МОЗ (наказ № 1179 від 29.06.2023). Окремого дитячого гастроентеролога в мережі зараз немає: з дитиною почніть з педіатра.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.