Пункція черевної порожнини (лапароцентез) в Ужгороді

Пункція черевної порожнини (лапароцентез) в Ужгороді найчастіше потрібна при асциті, тобто коли рідина накопичується в животі. В українській клінічній настанові «Цироз печінки» (ДЕЦ МОЗ України, 2024) пункцію черевної порожнини при асциті описано як парацентез і розрізнено дві мети:

• діагностичний парацентез: узяти рідину на дослідження;
• парацентез із видаленням великого об’єму рідини (ПВО): відвести значну частину рідини, щоб полегшити стан.

Настанова є адаптованою для України версією європейських рекомендацій EASL 2018 і стосується людей із цирозом печінки. Сама вона наголошує, що це рекомендаційний документ, а не стандарт лікування. Якщо рідина в животі має іншу причину, план визначає лікар.

За настановою ДЕЦ, цироз є основною причиною асциту в Західному світі та відповідає приблизно за 80% його випадків. Решту спричиняють злоякісні утворення, серцева недостатність, туберкульоз, захворювання підшлункової залози та рідші хвороби. Тому початкова оцінка, за настановою, охоплює розпитування, огляд, УЗД черевної порожнини, оцінку функції печінки й нирок (зокрема печінкові проби), електролітів у сироватці й сечі та аналіз самої асцитичної рідини. Окремо можна пройти УЗД печінки.

Ступінь асциту настанова визначає за кількістю рідини:

Пункція прибирає рідину, але не причину, з якої вона з’являється. За настановою, ПВО не змінює основних порушень, що призводять до асциту, тому при асциті 3 ступеня після нього настанова радить мінімальну дозу діуретиків, щоб рідина не накопичувалась знову; при рефрактерному асциті діуретики зазвичай припиняють, а ПВО повторюють разом з альбуміном. Які саме ліки й у якій кількості, вирішує лікар.

Настанова ДЕЦ рекомендує діагностичний парацентез людям із новим проявом асциту 2 або 3 ступеня, а також тим, кого госпіталізували через погіршення асциту чи будь-яке ускладнення цирозу. У рідині, за настановою:

• завжди оцінюють кількість нейтрофілів, концентрацію загального білка й альбуміну та проводять бактеріологічне дослідження; понад 250 нейтрофілів у мкл вказують на спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП), тобто інфекцію асцитичної рідини;
• рахують СААГ (градієнт альбуміну між сироваткою й асцитичною рідиною), коли причина асциту не очевидна: значення від 1,1 г/дл вказує, що до асциту причетна портальна гіпертензія, з точністю близько 97%;
• цитологічне дослідження рекомендоване, щоб відрізнити злоякісний асцит від доброякісного.

Результати оцінює лікар у сукупності з іншими даними, а не за окремими цифрами.

Настанова ДЕЦ згадує такі ситуації у людей із цирозом:

• діагностичний парацентез: новий прояв асциту 2 або 3 ступеня, госпіталізація через погіршення асциту чи ускладнення цирозу;
• ПВО при асциті 3 ступеня: терапія першої лінії, а сам асцит слід повністю усунути за один сеанс;
• рефрактерний асцит, який не вдається мобілізувати або від повторення якого не вдається захистити ліками: ПВО настанова визнає ефективним методом, його поєднують з введенням альбуміну.

Як протипоказання до парацентезу настанова називає неконтактного пацієнта, інфекцію шкіри живота в місцях передбачуваної пункції, вагітність, тяжку коагулопатію (прискорений фібриноліз або дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові) і тяжке здуття кишківника. Водночас вона зазначає: ризик місцевих ускладнень, зокрема кровотечі, дуже низький, навіть у пацієнтів з INR понад 1,5 та тромбоцитами менше 50 000/мкл. Парацентез слід проводити в умовах суворої стерильності з одноразовими стерильними матеріалами.

Настанова ДЕЦ не описує підготовку людини до пункції (їжу, одяг, інше), тож що саме потрібно у вашому випадку, скаже лікар. Назвіть йому те, що настанова відносить до протипоказань, а також ліки:

• вагітність;
• інфекцію шкіри живота в місці пункції;
• тяжкі порушення згортання крові (настанова називає прискорений фібриноліз і ДВЗ);
• усі ліки, які приймаєте, зокрема знеболювальні.

Останній пункт важливий, бо настанова не радить нестероїдні протизапальні препарати людям з асцитом через ризик затримки натрію, зниження його рівня в крові та гострого пошкодження нирок. Які ліки вам підходять, визначає лікар.

Після ПВО, за настановою ДЕЦ, можлива дисфункція кровообігу після парацентезу. Її клінічні прояви: ниркова недостатність, дилюційна гіпонатріємія, печінкова енцефалопатія та зниження виживаності. Щоб їй запобігти, настанова рекомендує збільшити об’єм плазми. Якщо видалено понад 5 л, радить для цього альбумін, який ефективніший за інші плазмозамінники. При менших об’ємах ризик низький, але загальновизнано, що альбумін усе одно слід застосовувати через занепокоєння щодо альтернатив. Чи потрібен він вам і в якій кількості, скаже лікар.

Що саме спостерігати після пункції та як довго, також скаже лікар, який її виконував. За настановою ДЕЦ, інфекцію асцитичної рідини (СБП) можуть супроводжувати біль у животі, лихоманка чи озноб, сплутаність свідомості, погіршення роботи печінки чи нирок, але вона буває й безсимптомною; виявляють її аналізом рідини. Про лихоманку чи озноб після пункції одразу скажіть лікарю. Про стани, що не терплять зволікання:

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Для людей із діагностованим цирозом британська NHS окремо виділяє блювання кров’ю, дуже темний чи чорний кал, раптову сплутаність свідомості або порушення мовлення. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Жовте забарвлення шкіри чи білків очей, утруднене дихання (задишка більша, ніж звичайно), набряк живота, ніг, щиколоток чи стоп у людини з діагностованим цирозом NHS вважає підставою терміново звернутися до лікаря того ж дня.

Пункцію черевної порожнини в мережі виконує лікар у лікарні на вул. Капушанській, 23а. У прайсі є варіант під контролем УЗД; як саме проводитимуть пункцію, вирішує лікар. Це планова процедура за призначенням: гострі стани потребують виклику 103. Чи вам потрібна діагностична пункція, чи видалення великого об’єму рідини, визначає лікар. Для початку можна записатися на консультацію гастроентеролога; за потреби лікар скерує до хірурга, ендокринолога, дієтолога, кардіолога чи іншого спеціаліста, а при підозрі на пухлину чи потребі в трансплантації печінки — до профільних фахівців.

Запис — телефоном або через форму на сторінці. Чи потрібне направлення, а також вартість уточніть в адміністратора під час запису. Інші послуги напряму — у розділі гастроентерології.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Потребу в пункції та її вид визначає лікар після оцінки вашого стану.