Грижа стравохідного отвору діафрагми в Ужгороді

Грудну й черевну порожнини розділяє діафрагма — м’язова перегородка, у якій є отвір для стравоходу. Коли цей отвір розширюється, крізь нього вгору може зміщуватися частина шлунка. Це і є грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД), її ще називають хіатальною. Британська NHS зазначає, що після 50 років вона дуже поширена і може не завдавати жодних проблем.

Тож про грижу людина іноді вперше читає у висновку рентгену чи гастроскопії: Товариство американських гастроінтестинальних та ендоскопічних хірургів SAGES у настанові 2013 року теж пише, що в багатьох пацієнтів скарги легкі, а грижу знаходять випадково. Після такої знахідки найперше з’ясовують тип грижі, бо від нього залежить тактика.

Окремого протоколу МОЗ саме про цю грижу в реєстрі ДЕЦ немає: українські документи розглядають її в межах гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Адаптована клінічна настанова ДЕЦ МОЗ «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» (2017) згадує грижу серед чинників, що сприяють рефлюксу. Частіше, за NHS, її знаходять після 50 років, під час вагітності й за надмірної ваги, а ожиріння SAGES (2013) називає вагомим самостійним чинником ризику.

Коли в грудну клітку переміщується дедалі більша частина шлунка, за SAGES (2013), можуть переважати дихальні симптоми через здавлення легень. Настанова описує також важкість угорі живота чи сильний біль після їди, що полегшується блюванням, а залізодефіцитну анемію — до 50 % людей з параезофагеальною грижею.

Біль у грудях потребує обережності. За уніфікованим клінічним протоколом «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба», затвердженим наказом МОЗ № 943 від 31.10.2013, за нез’ясованого болю в грудях перед обстеженням шлунково-кишкового тракту необхідне дослідження серця (ЕКГ). Протокол також називає тривожні симптоми: якщо в пацієнта з ГЕРХ є хоча б один, його обов’язково направляють на ендоскопічне обстеження стравоходу з гістологічним дослідженням, щоб виключити онкологічні захворювання стравоходу та шлунка:

• дисфагія (утруднене ковтання);
• шлунково-кишкова кровотеча;
• часта нудота;
• втрата маси тіла;
• анемія;
• ядуха (задишка);
• біль у грудях.

За SAGES (2013), гострий біль у животі з блюванням у людини з великою грижею може свідчити про заворот шлунка, при якому порушується кровопостачання і можливі некроз та перфорація. Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а в Ужгороді працює цілодобово.

Коли на тлі печії чи рефлюксу людина худне без причини, їй стає важко ковтати, часто блює або болить угорі живота, британська NHS радить звернутися до лікаря терміново, того ж дня.

Якщо грижа ковзна і турбує лише рефлюксом, радять ті самі заходи, що й при ГЕРХ. Пам’ятка для пацієнта в протоколі МОЗ № 943 рекомендує:

• після їди не нахилятися вперед і не лягати протягом трьох годин;
• спати з підведеним головним кінцем ліжка;
• не носити тісного одягу, тугих поясів, корсетів і бандажів;
• не переїдати, не їсти на ніч, обмежити жири, алкоголь, каву, шоколад і цитрусові;
• відмовитися від паління і знизити масу тіла, якщо вона надмірна.

Доказами, за оцінкою клінічної настанови «ГЕРХ» (2017), підтверджено лише користь зниження маси тіла та уникнення лежання кілька годин після їжі. Препарати (інгібітори протонної помпи, блокатори H2-рецепторів гістаміну, антациди, альгінати) і тривалість їх приймання визначає лікар; призначених ліків самостійно не відміняйте.

Протокол МОЗ № 943 розглядає хірургічне лікування при неефективності медикаментозного лікування та за наявності ускладнень. Для самої грижі SAGES (2013) розрізняє типи. Ковзна грижа без ГЕРХ хірургічного лікування не потребує: показанням до втручання є ГЕРХ, хоча під час антирефлюксної операції грижу теж усувають. Параезофагеальну грижу із симптомами слід оперувати, особливо при ознаках непрохідності чи завороту. Якщо ж вона зовсім не дає симптомів, планова операція показана не завжди: зважають на вік і супутні хвороби. За оцінкою SAGES (2013), безсимптомна параезофагеальна грижа стає симптомною приблизно в 14 % випадків на рік. За даними, наведеними в тій самій настанові, ризик гострих симптомів, що потребують невідкладної операції, імовірно, менший за 2 % на рік, але летальність невідкладних операцій — у середньому близько 17 % (в окремих серіях 0–5,4 %), а в літніх людей після невідкладних втручань вона лишається високою.

SAGES (2024) наголошує, що досліджень тут мало, і подає експертну думку: за об’єктивних ознак рефлюксу чи мікроаспірації операцію можуть запропонувати, якщо стан здоров’я дозволяє; якщо ж обстеження не виявило ні того, ні іншого, і людина свідомо приймає ризик гострого завороту шлунка, спостереження вважають прийнятним. Рішення ухвалюють разом із хірургом. Для дітей є окрема українська клінічна настанова «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей» (наказ МОЗ № 1179 від 29.06.2023), окремі рекомендації має й SAGES (2013); тактику визначає дитячий хірург.

Українська клінічна настанова «ГЕРХ» (2017) ставить перед операцією три завдання: зменшити килу (грижу) стравохідного отвору, відновити діафрагмальний отвір і посилити антирефлюксний бар’єр. За описом MedlinePlus (США), хірург спершу звужує розширений отвір у діафрагмі швами — це крурорафія, зшивання ніжок діафрагми; деякі хірурги додатково зміцнюють це місце сіткою. Потім верхню частину шлунка обгортають навколо кінця стравоходу — це фундоплікація.

Щодо сітки на ніжки діафрагми джерела розходяться: SAGES (2013) пише, що вона зменшує кількість ранніх рецидивів великих гриж, але довгострокових даних замало, тоді як оновлена настанова SAGES (2024) свідомо утрималася від рекомендації за чи проти сітки. Чи потрібна сітка у вашому випадку, вирішує хірург.

Відкритий і лапароскопічний методи, за настановою «ГЕРХ» (2017), подібні за ефективністю та частотою ускладнень, а при лапароскопії нижчий рівень смертності й менше днів у стаціонарі. SAGES (2013) оцінює інакше: ускладнень після лапароскопії помітно менше, ніж після відкритої операції, тому лапароскопію вважає переважним доступом для більшості гриж.

Клінічна настанова «ГЕРХ» (2017) вказує, що антирефлюксна хірургія має значні ускладнення — 10–20 %. Короткочасне утруднення ковтання твердої їжі там наведено в 10 % випадків, постійну дисфагію — у 2–3 %, здуття живота — у 7–10 %; рідше бувають діарея, нудота, раннє насичення. MedlinePlus додає загальні ризики анестезії й операції (реакції на ліки, проблеми з диханням, кровотеча, тромби, інфекція), дуже рідкісні пошкодження шлунка, стравоходу, печінки чи тонкої кишки, неможливість відригнути чи вирвати при переповненому шлунку, пошкодження блукаючих нервів, повернення грижі або рефлюксу. У старших пацієнтів із супутніми хворобами ускладнень, за SAGES (2013), значно більше.

Печію та відрижку операція, за настановою «ГЕРХ», долає краще (75–90 %), ніж позастравохідні симптоми на кшталт хронічного кашлю чи охриплості (50–75 %); через 3–5 років після операції 52 % хворих знову приймали ліки. SAGES (2013) наводить рецидиви в 42 % і більше випадків, коли параезофагеальну грижу лапароскопічно відновлювали лише швом ніжок діафрагми, хоча малі рецидиви, за більшістю звітів, рідко мають клінічне значення. Ризик, за SAGES, підвищують ожиріння та велика площа отвору. MedlinePlus пояснює, що повторна операція може знадобитися, якщо манжета затісна, послабла або утворилася нова грижа.

Утруднене ковтання одразу після операції, за SAGES (2013), буває до 50 % пацієнтів, тому харчування розширюють поступово, від рідкого до твердого, і стежать, щоб калорій було досить. Якщо дисфагія не минає або людина втратила 9 кг і більше, за настановою, варто розглянути обстеження й лікування дисфагії. Нудоту й блювання лікують активно: різке підвищення тиску в животі, як вважають, сприяє ранньому порушенню відновленої анатомії. Режим визначить хірург.

MedlinePlus радить зв’язатися з хірургом, якщо після антирефлюксної операції у вас:

• температура тіла 38,3 °C і вище;
• розрізи кровлять, почервоніли, гарячі на дотик або з густими жовтими, зеленими чи молочними виділеннями;
• живіт набряк або болить;
• нудота чи блювання тривають понад 24 години;
• через проблеми з ковтанням не вдається їсти або вони не минають за 2–3 тижні;
• знеболювальне недостатньо допомагає;
• утруднене дихання або кашель, що не минає;
• не вдається пити чи їсти;
• пожовтіла шкіра або білки очей.

Проте якщо дихати раптом стало важко, за українськими правилами це підстава не для дзвінка хірургу, а для виклику швидкої. Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, раптовому болю в грудній клітці, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Профілактичний антибіотик перед операцією на стравоході, за стандартом МОЗ «Парентеральна периопераційна антибіотикопрофілактика» (наказ № 540 від 23.04.2026), показаний не завжди: для частини втручань — лише за наявності чинників ризику інфекції, тож рішення ухвалює лікар.

Почніть із консультації хірурга: він розпитає про скарги, перегляне попередні обстеження, за потреби призначить нові й пояснить, чи варто оперувати. Перші питання можна поставити й на онлайн-консультації хірурга.

В Ужгороді виконують лапароскопічну фундоплікацію й крурорафію; доступ обирає хірург після огляду й обстеження. Гастроскопію можна пройти в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді, а якщо головне — печія й рефлюкс, лікування може вести гастроентеролог. Операції проводять у лікарні мережі на вул. Капушанській, 23а. Знеболення при порожнинних операціях — загальне або спінальне, залежно від операції; вид обирає анестезіолог. Для операцій з приводу цієї грижі британська NHS називає загальну анестезію. Скільки залишатися в лікарні, вирішує лікар.

З дитиною зверніться до дитячого хірурга: в Ужгороді він і консультує, і оперує дітей, а які операції дитині можна зробити тут, скаже на консультації. Вартість консультацій і лікування уточніть в адміністратора під час запису.

Текст має довідковий характер і не замінює огляду лікаря: діагноз і план лікування визначає лікар після обстеження.