Лапароскопічна фундоплікація в Ужгороді

Фундоплікація не є першим кроком у лікуванні рефлюксу. Українські документи теж ставлять операцію після ліків, а клінічна настанова «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» (ДЕЦ, 2017) висуває до кандидата чотири умови:

• кислотний рефлюкс або неспроможність бар’єру між стравоходом і шлунком задокументовано обстеженням;
• шлунок спорожнюється без затримки;
• моторика стравоходу не порушена;
• інгібітори протонної помпи (ІПП) не дали достатнього ефекту.

Ця ж настанова наводить недавні дослідження, в яких операція та ІПП виявилися однаково ефективними. Британська NICE CG184 (для дорослих) допускає операцію навіть при добре контрольованих ліками симптомах, якщо рефлюкс підтверджено, а людина не хоче лікуватися ними довго чи не переносить їх. Американське товариство хірургів SAGES (2021) умовно рекомендує дорослим із хронічною або стійкою до лікування ГЕРХ хірургію замість медикаментів. Проте за оглядом Cochrane, який цитує ACG (Американська колегія гастроентерологів, 2022), досі неясно, чи переважає користь лапароскопічної фундоплікації над шкодою порівняно з багаторічним прийомом ІПП.

Усе це стосується дорослих. SAGES (2021) зазначає, що даних для вибору між операцією і ліками в дітей недостатньо, а в Україні для дітей діє окремий стандарт МОЗ (наказ № 1179). Тому щодо дитини рішення ухвалює дитячий хірург.

ACG радить манометрію високої роздільної здатності (вона показує, як скорочується стравохід і який у ньому тиск) перед будь-якою антирефлюксною операцією, аби не пропустити ахалазію чи відсутність скоротливості.

pH-моніторинг, тобто вимірювання кислотності в стравоході протягом доби чи довше, перед операцією ACG зазвичай рекомендує, щоб задокументувати патологічний кислотний рефлюкс; українська настанова вимагає підтвердити кислотний рефлюкс чи неспроможність бар’єру між стравоходом і шлунком. За ACG, його зазвичай проводять після 7 днів без ІПП; коли і які ліки припинити, скаже лікар.

Антибіотик перед такою операцією потрібен не завжди. Стандарт МОЗ «Парентеральна периопераційна антибіотикопрофілактика» (наказ № 540 від 23.04.2026) для втручань на стравоході й шлунку, які не проникають у їхній просвіт, передбачає профілактику лише за факторів ризику післяопераційної інфекції, як-от патологічне ожиріння чи шлунково-кишкова кровотеча. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).

Манжета охоплює стравохід повністю (за Ніссеном) або частково (за Toupet). Позиції настанов такі:

• SAGES (2021): прийнятні обидва варіанти; обирають спільно з хірургом, з огляду на цінності пацієнта.
• ACG (2022): часткова манжета, схоже, так само полегшує симптоми, рідше дає утруднене ковтання, газове здуття і рідше не дає відригнути, проте рецидив рефлюксу після неї, можливо, трапляється частіше.

Якщо є грижа стравохідного отвору діафрагми, її усувають під час того самого втручання: шлунок повертають у черевну порожнину, а розширений отвір звужують, зшиваючи ніжки діафрагми (крурорафія). За SAGES (2013), при ковзній грижі фундоплікацію для контролю рефлюксу треба виконувати обов’язково (слабка рекомендація). SAGES (2024) пропонує додавати манжету й при грижах II–IV типів (умовна рекомендація, низька впевненість доказів), причому дані стосувалися лише повної манжети.

За настановою ДЕЦ, хірургія найкраще долає печію та закидання вмісту шлунка (75–90 %), слабше — позастравохідні симптоми (50–75 %). Водночас за довготривалими спостереженнями 52 % хворих через 3–5 років знову приймали ліки.

ACG наводить дані шведського реєстру: серед 2655 людей, яким зробили лапароскопічну антирефлюксну операцію, за 5,1 року спостереження (у середньому) рецидив (понад пів року ліків від рефлюксу або повторна операція) мали 17,7 %, а понад 80 % до тривалого прийому таких ліків не повернулися.

Ожиріння, за ACG, технічно ускладнює фундоплікацію і може погіршувати її результат; таким людям ACG умовно радить як варіант шунтування шлунка, хоча роль цієї операції дискусійна.

Настанова ДЕЦ наводить такі наслідки: короткочасне утруднення ковтання твердої їжі — траплялося в 10 % випадків, постійне — в 2–3 %; живіт здувався в 7–10 % прооперованих, а діарея, нудота й раннє насичення були рідшими. У перші тижні, за SAGES (2013), ковтати важко до половини прооперованих, тож раціон розширюють поступово і стежать, щоб калорій вистачало. Нудоту, позиви до блювання, відрижку й блювання в перші дні SAGES радить лікувати рано й активно, бо вони можуть сприяти неспроможності манжети, тож одразу кажіть про них лікарю.

У прикладі інструкції MedlinePlus (це не загальне правило) перші два тижні п’ють прозорі рідини, ще приблизно два — густіші, далі переходять на м’яку їжу, уникаючи того, що злипається, як-от рис чи хліб. Тіснота під час ковтання через набряк може триматися 6–8 тижнів. Ваш режим визначить хірург.

Українська настанова визнає, що антирефлюксна хірургія має значні ускладнення (10–20 %), хоча більшість із них траплялася в 3–4 % випадків, була короткочасною й легко усувалася. За шведськими реєстровими даними, на які посилається ACG, ускладнення за перші 30 днів (кровотеча, інфекція, перфорація стравоходу) мали 4,1 % людей, а зрідка, як визнає ACG, трапляються й катастрофічні наслідки. MedlinePlus і британська NHS (щодо лапароскопії загалом) називають:

• ризики знеболення й будь-якої операції: реакції на препарати, проблеми з диханням, кровотечу, інфекцію, тромби в глибоких венах і тромбоемболію легеневої артерії, зрідка — тяжку алергічну реакцію на загальний наркоз;
• дуже рідко — пошкодження тонкої кишки, печінки, стравоходу чи шлунка (MedlinePlus); пошкодження кровоносної судини (NHS — серед рідкісних ускладнень лапароскопії);
• перехід на відкриту операцію з більшим розрізом, грижу;
• газове здуття, болісне чи утруднене ковтання (за MedlinePlus, у більшості воно зникає впродовж 3 місяців);
• рецидив рефлюксу чи грижі;
• пошкодження блукаючих нервів, яке може позначитися на роботі шлунка.

Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, раптовому болю в грудній клітці, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, непритомності або порушенні притомності, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а в Ужгороді працює цілодобово.

NHS після лапароскопії окремо виділяє дуже часте серцебиття, біль у грудях і сильну задишку, коли людина хапає повітря, давиться чи не може вимовити слова. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі). Біль у грудях і розлад дихання, що виникли раптово, є в переліку наказу № 583: тоді одразу телефонуйте 103.

Терміново, того ж дня зверніться до лікаря, найкраще до хірурга, який вас оперував, якщо після лапароскопії (за NHS): висока температура або вас кидає в жар, холод чи дрож; сильне чи безперервне блювання; біль у животі посилюється; живіт здувся; навколо ран біль, набряк, кровотеча, гній або почервоніння; незвичайна кровотеча чи виділення з піхви, статевого члена або заднього проходу; біль і набряк однієї ноги; задишка, сильніша, ніж зазвичай. NHS відносить сюди й кровохаркання, але в Україні воно, як і розлад дихання, що виник раптово, є в переліку наказу № 583: тоді телефонуйте 103.

Після саме антирефлюксної операції MedlinePlus радить зв’язатися з хірургом, коли через ковтання не вдається їсти чи пити або утруднене ковтання не минає за 2–3 тижні; нудота чи блювання тривають понад добу; температура 38,3 °C і вище; рани кровлять, червоні, гарячі на дотик чи з густими виділеннями; болить або набряк живіт; знеболювальне не допомагає; кашель не минає; пожовтіли шкіра чи білки очей. Гострий біль у животі й утруднене дихання, що виникло раптово, — це вже привід телефонувати 103.

В Ужгороді хірург медичної мережі ЕКСПЕРТ консультує, за потреби призначає обстеження й оперує. Фундоплікацію і крурорафію виконують лапароскопічно в лікарні мережі на вул. Капушанській, 23а; відкриті операції там теж роблять, а доступ хірург обирає після огляду й обстеження.

Гастроскопію можна пройти в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді, там само консультує гастроентеролог. Щодо самої операції почніть із консультації хірурга. Якщо хочете спершу показати результати обстежень дистанційно, скористайтеся онлайн-консультацією хірурга; як вона проходить, пояснить адміністратор. Дитячий хірург в Ужгороді і консультує, і оперує дітей; яку операцію можна зробити дитині, він скаже на консультації. Записатися можна телефоном або через форму, вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Чи потрібна вам фундоплікація і яку манжету обрати, вирішуйте разом із хірургом за результатами обстеження.