Лапароскопічна фундоплікація за Ніссеном і Toupet у Львові

Фундоплікація — найпоширеніша антирефлюксна операція. За описом американської медичної енциклопедії MedlinePlus, хірург спершу усуває грижу стравохідного отвору діафрагми, якщо вона є: звужує отвір у діафрагмі швами (деякі хірурги додатково зміцнюють це місце сіткою). Потім верхню частину шлунка обгортають навколо кінця стравоходу і фіксують швами. Це підвищує тиск у кінці стравоходу й заважає закиданню вмісту шлунка.

Клінічна настанова «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» (ДЕЦ МОЗ, 2017) формулює завдання хірургії так само: зменшити грижу стравохідного отвору, відновити діафрагмальний отвір і зміцнити антирефлюксний бар’єр фундоплікацією. Операції виконують відкритим і лапароскопічним методом. За настановою, лапароскопія за ефективністю й ускладненнями схожа на відкриту операцію, але має нижчу смертність і коротше перебування в стаціонарі. Про саму грижу читайте на сторінці грижа стравохідного отвору діафрагми, про зшивання ніжок діафрагми — на сторінці крурорафія.

Уніфікований клінічний протокол МОЗ «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» (наказ № 943) радить розглядати хірургічне лікування при неефективності медикаментозного лікування та за наявності ускладнень. Клінічна настанова ДЕЦ (2017) називає антирефлюксну хірургію альтернативою для дорослих із хронічною ГЕРХ і стійкими симптомами. Водночас вона наголошує, що відбір має бути строго індивідуальним: треба підтвердити кислотний рефлюкс чи неспроможність антирефлюксного бар’єру, виключити сповільнене спорожнення шлунка й порушення моторики стравоходу та підтвердити недостатню ефективність інгібіторів протонної помпи (ІПП).

Американська гастроентерологічна колегія (ACG, 2022) рекомендує операцію як варіант довготривалого лікування за об’єктивно підтвердженої ГЕРХ, особливо при тяжкому рефлюкс-езофагіті (ступінь C або D за Лос-Анджелеською класифікацією), великій грижі стравохідного отвору та стійких симптомах, що турбують. MedlinePlus додає ускладнення ГЕРХ (звуження, виразки, кровотеча стравоходу), кашель, охриплість чи аспіраційну пневмонію через рефлюкс і небажання постійно приймати ліки. Українська настанова ДЕЦ натомість вимагає перед операцією підтвердити недостатню ефективність ІПП.

Порівняння з ліками неоднозначне: за настановою ДЕЦ, у недавніх дослідженнях операція та ІПП показали однакову ефективність, а огляд Cochrane, на який посилається ACG, бачить значну невизначеність у балансі користі та шкоди. За MedlinePlus, перш ніж розглядати операцію, пробують ліки та зміну способу життя (див. лікування ГЕРХ). Сторінка стосується дорослих: у дітей діють окремі правила, і рішення ухвалює дитячий хірург.

За Ніссеном манжета охоплює стравохід повністю (360°), за Toupet — частково, ззаду (270°). Однозначної переваги жодного методу джерела не встановлюють:

Іноді пишуть, що Toupet обирають саме при порушенні скоротливості стравоходу. За ACG, дослідження не показали користі від підбору манжети за даними манометрії; SAGES (2013) пише, що за відсутності ахалазії такий підбір може бути непотрібним. Вид манжети хірург обговорить з вами після обстеження.

ACG рекомендує перед антирефлюксною операцією манометрію стравоходу високої роздільної здатності (вимірювання тиску й скорочень стравоходу), щоб виключити ахалазію та відсутність скоротливості. Відсутня скоротливість, за ACG, для більшості є протипоказанням до фундоплікації. Щоб задокументувати кислотний рефлюкс, ACG радить pH-моніторинг. Українська настанова теж називає адекватну перистальтику стравоходу передумовою для операції.

MedlinePlus також називає аналізи крові, рентген стравоходу і гастроскопію: майже всі пацієнти перед операцією вже мали гастроскопію (ФГДС), а якщо ні — її потрібно зробити. Скажіть хірургу про всі ліки й добавки: препарати, що впливають на згортання крові, відміняють лише за його вказівкою.

Чи потрібен антибіотик перед операцією, вирішує лікар за стандартом МОЗ «Парентеральна периопераційна антибіотикопрофілактика» (наказ № 540, 2026). Для операцій на стравоході й шлунку без проникнення в їхній просвіт стандарт передбачає профілактику лише за наявності факторів ризику післяопераційної інфекції, зокрема патологічного ожиріння. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).

За українською настановою ДЕЦ, операція краще усуває печію та регургітацію, тобто закидання вмісту шлунка в рот (75–90 %), ніж позастравохідні симптоми, як-от кашель (50–75 %). Водночас у тривалих спостереженнях 52 % хворих повернулися до ліків через 3–5 років після операції; настанова пов’язує це, можливо, з поганим відбором пацієнтів і хірургічними помилками.

ACG наводить дані шведського реєстру (2655 пацієнтів, понад 5 років спостереження): рецидив рефлюксу, тобто прийом ліків від рефлюксу понад 6 місяців або повторна операція, був у 17,7 %, а понад 80 % пацієнтів не повернулися до тривалого прийому антирефлюксних ліків. За MedlinePlus, частині людей ліки від печії потрібні й після операції, а інколи — повторна операція (якщо манжета надто тісна, послабилася або виникла нова грижа).

Клінічна настанова ДЕЦ (2017) зазначає, що хірургія ГЕРХ має значні ускладнення (10–20 %). Короткочасне утруднення ковтання твердої їжі спостерігали в 10 % випадків, стійке — у 2–3 %, здуття живота — у 7–10 % пацієнтів. За даними шведського реєстру, які наводить ACG, ускладнення протягом 30 днів (інфекція, кровотеча, перфорація стравоходу) виникли у 4,1 % пацієнтів; ACG застерігає, що зрідка бувають і тяжкі ускладнення. MedlinePlus перелічує:

• загальні ризики анестезії та операції: реакції на ліки, проблеми з диханням, кровотеча, тромби, інфекція;
• пошкодження шлунка, стравоходу, печінки чи тонкої кишки (дуже рідко);
• газове здуття: шлунок переповнюється повітрям чи їжею, а відригнути або вирвати не вдається (у більшості поступово минає);
• біль і утруднення при ковтанні (дисфагія), що в більшості минає протягом перших 3 місяців;
• повернення грижі або рефлюксу;
• пошкодження блукаючих нервів, що може вплинути на роботу шлунка.

ACG зазначає, що ожиріння технічно ускладнює фундоплікацію, і пропонує розглянути шунтування шлунка як варіант лікування ГЕРХ у людей з ожирінням (умовна рекомендація). Якщо у вас ожиріння, варто також отримати консультацію баріатричного хірурга.

SAGES (2013) пише, що утруднене ковтання одразу після операції буває в до 50 % пацієнтів, тому харчування розширюють поступово, від рідкого до твердого, і стежать за достатньою калорійністю. За експертною думкою SAGES, більшість людей втрачає 4,5–7 кг; якщо ковтання не налагоджується або вага падає на 9 кг і більше, варто розглянути обстеження й лікування утрудненого ковтання.

У прикладі інструкції MedlinePlus після виписки: спершу рідка їжа, потім м’яка; їсти малими порціями, ретельно пережовувати, уникати їжі, що злипається (рис, хліб); не піднімати понад 4,5 кг. Відчуття тісноти при ковтанні може триматися 6–8 тижнів. За британською NHS, до звичного харчування повертаються протягом до 6 тижнів, а здуття й утруднене ковтання можуть турбувати кілька місяців. Ваш режим харчування, навантажень і повернення до роботи визначить хірург.

MedlinePlus радить зв’язатися з хірургом, якщо температура 38,3 °C і вище; рана кровить, почервоніла, гаряча на дотик чи з густими виділеннями; живіт набряк або болить; нудота чи блювання тривають понад добу; через утруднене ковтання ви не можете їсти або воно не минає за 2–3 тижні; знеболення не допомагає; кашель не минає; не вдається пити чи їсти; пожовтіли шкіра чи білки очей. З такими ознаками зв’язіться з хірургом, який вас оперував. Гострий біль у животі, раптовий розлад дихання (MedlinePlus теж називає утруднене дихання) і значна кровотеча з рани є станами з переліку наказу МОЗ нижче: тоді телефонуйте 103.

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

У медичній мережі ЕКСПЕРТ виконують лапароскопічну фундоплікацію за Ніссеном і за Toupet. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар, тож аналізи й гастроскопію можна пройти тут же. Якщо хірург призначить манометрію чи pH-моніторинг стравоходу, він скаже, де їх пройти. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому хірурга уточніть під час запису.

Почати варто з консультації хірурга: він оцінить скарги й обстеження і пояснить, чи показана вам операція. Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про операцію ухвалюйте разом із хірургом після обстеження.