Пупкова грижа у Львові

Пупкова грижа — це випинання частини кишки або навколишньої жирової тканини через слабке місце в м’язах черевної стінки в ділянці пупка (так її описує британська NHS). Європейське та Американське товариства герніологів (EHS/AHS, настанова 2020 року) уточнюють: це первинна грижа, дефект якої розташований по середній лінії, у центрі пупкового кільця. За діаметром дефекту група настанови поділяє такі грижі на малі (до 1 см), середні (понад 1 до 4 см) і великі (понад 4 см).

У дорослих, за NHS, пупкова грижа може бути пов’язана з ожирінням, кількома вагітностями та станами, за яких у животі накопичується рідина (асцит), наприклад із хворобами печінки. EHS/AHS серед можливих чинників ризику також згадує хвороби сполучної тканини, дивертикульоз і діастаз прямих м’язів живота.

Діастаз — це розходження прямих м’язів по білій лінії. Настанова МОЗ «Грижі у дорослих» (Duodecim) наголошує: це не грижа, і зазвичай лікування не потрібне. Буває, що діастаз і пупкова грижа є одночасно. За EHS/AHS, діастаз, імовірно, підвищує ризик рецидиву, тому пластику грижі пропонують укріпити сіткою; одночасна пластика діастазу — необов’язкова, її обговорюють з пацієнтом, інколи разом із пластичним хірургом. Про грижі вище пупка — на сторінці грижа білої лінії живота.

Окремого протоколу МОЗ України щодо пупкової грижі в реєстрі ДЕЦ немає, тому основне джерело — настанова 00191 «Грижі у дорослих» з порталу настанов МОЗ, а де вона мовчить — іноземні настанови.

EHS/AHS рекомендує (сильна рекомендація) ставити діагноз пупкової грижі на підставі клінічного огляду, а УЗД чи КТ розглядати у сумнівних випадках.

Настанова МОЗ «Грижі у дорослих» додає: черевні грижі найкраще промацуються, коли людина стоїть. На відміну від пахових гриж, УЗД у положенні стоячи — корисний метод у незрозумілих випадках, особливо якщо є підозра, що саме грижа спричиняє біль у животі. Якщо лікар вирішить, що потрібна КТ, він направить на неї.

Тут джерела розходяться, і ми подаємо обидві позиції:

• Настанова МОЗ «Грижі у дорослих» (Duodecim): діагноз грижі сам по собі недостатній, щоб призначати операцію; у дорослої людини хірургічного втручання потребує тільки симптоматична пупкова грижа. У людей з ожирінням операція з приводу великої пупкової грижі схильна до ускладнень.
• EHS/AHS (2020): при безсимптомній пупковій чи епігастральній грижі можна запропонувати спостереження (слабка рекомендація). Даних мало: у невеликому дослідженні 25 пацієнтів за медіану 12 місяців 20 % прооперували планово і 4 % — ургентно.
• NHS: дорослим зазвичай радять операцію, бо сама грижа навряд чи мине; але людина з тяжкою хворобою, наприклад печінки, може бути недостатньо здоровою для операції.

Чому це рішення важливе? За даними Данської бази гриж, які наводить EHS/AHS, ургентна операція з приводу пупкової чи епігастральної грижі пов’язана з до 15 разів вищими смертністю, частотою повторних операцій і госпіталізацій, ніж планова; водночас, за настановою, ця різниця здебільшого пояснюється супутніми хворобами пацієнтів, а не самою терміновістю операції.

Для людей із цирозом і асцитом позиції теж різні. Настанова МОЗ радить уникати операції, бо ризик защемлення низький, а ризики втручання високі; виняток — витікання асциту через розрив у пупку. EHS/AHS пропонує (слабка рекомендація) планову пластику після покращення функції печінки (бал MELD нижче 15). Рішення ухвалюють разом із лікарем, який лікує печінку.

За NHS, багато дітей народжуються з пупковою грижею, і зазвичай вона зникає до 5 років. Лікування, як правило, потрібне, лише якщо грижа дуже велика або не зникає; ускладнення в дітей, за NHS, трапляються дуже рідко. Настанови EHS/AHS стосуються лише дорослих, тож поради про сітку, схуднення чи відмову від куріння на дітей не переносять. Чи потрібна дитині операція і коли, вирішує дитячий хірург.

EHS/AHS (настанова 2020 року щодо особливих груп пацієнтів) рекомендує жінкам дітородного віку, якщо можливо, відкласти планову пластику пупкової грижі до завершення вагітностей (сильна рекомендація): вагітність після пластики підвищує ризик рецидиву. Якщо відкласти не можна, пропонують пластику швом, а сітку — після останньої вагітності.

В одному анкетному дослідженні в жінок, які завагітніли після операції, із сіткою було менше рецидивів, але частіше хронічний біль (17,5 % проти 9,5 % після шва). Під час вагітності спостереження, за EHS/AHS, безпечне, якщо грижа вправляється.

Настанова МОЗ «Грижі у дорослих» під хірургічним відновленням розуміє імплантацію підтримуючої сітки — відкритою операцією чи лапароскопічно. EHS/AHS рекомендує сітку, щоб зменшити частоту рецидивів (сильна рекомендація); пластику швом можна розглянути за спільним рішенням і при дефектах менше 1 см. У рандомізованому дослідженні HUMP (дефекти 1–4 см) за два роки грижа повернулася в 3,6 % пацієнтів із сіткою і в 11,4 % — після шва.

Щодо доступу EHS/AHS пропонує такий підхід:

• дефект до 1 см — відкрита пластика з сіткою або швом;
• понад 1 до 4 см — для більшості відкрита операція з пласкою сіткою між м’язами й очеревиною, лапароскопія — при кількох дефектах або високому ризику ранових ускладнень;
• понад 4 см — лапароскопія; великі пупкові грижі лікують як післяопераційні.

NHS описує простіше: дефект зшивають, а для більших гриж може знадобитися сітка. Конкретний метод хірург добирає за розміром дефекту, вагою, супутніми хворобами й вашими планами. Докладно про кожен варіант — на сторінках лапароскопічна пластика пупкової грижі і відкрита пластика пупкової грижі.

NHS серед можливих ускладнень називає інфекцію, тромби, тривалий біль і повернення грижі. EHS/AHS очікує загальну частоту ускладнень після пластики пупкових і епігастральних гриж близько 3,5 %; найчастіші — ранові. У Данській базі гриж (6783 операції) повторно госпіталізували 5,9 % пацієнтів — найчастіше через ранову інфекцію, біль і гематому; повторна операція протягом 30 днів знадобилася 0,3 %, смертність становила 0,2 %.

За даними, зібраними EHS/AHS, сітка не збільшувала частоту ранової інфекції, сероми, гематоми та хронічного болю порівняно зі швом, проте у великому дослідженні бази даних із сіткою частіше повторно госпіталізували. У метааналізах, що об’єднували різні вентральні грижі, після лапароскопії було менше ранових інфекцій, але трохи частіше траплялося пошкодження кишки під час операції.

NHS радить негайно викликати швидку, якщо при пупковій грижі сильно болить живіт і біль не минає; є нудота, блювання або не вдається втримати їжу; грижа набрякла більше, ніж зазвичай, і шкіра навколо змінила колір; не відходять гази й не вдається випорожнитися. NHS у таких випадках радить викликати швидку і не їхати до лікарні за кермом самому. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду. Детальніше — на сторінці защемлена грижа.

Після операції, за NHS (на прикладі пластики пахової грижі), терміново звертаються по допомогу, якщо з рани виділяється гній або вона болить, набрякла, гаряча чи почервоніла; піднялася температура чи морозить; живіт набрякає або болить дедалі сильніше; з рани рясно тече кров; нудота чи блювання тривають понад 24 години; з’явилися пульсуючий чи судомний біль у нозі, задишка або кашель із невеликими прожилками крові. У таких випадках терміново зверніться до лікаря, наприклад до хірурга, який вас оперував. Тяжка задишка, біль у грудях чи верхній частині спини, кашель із кров’ю понад прожилки, дуже часте, повільне чи нерівне серцебиття, за NHS, можуть означати тромб у легенях. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі). Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, раптовому болю в грудній клітці, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Почати можна з консультації хірурга: лікар огляне вас, з’ясує, чи є скарги, і разом з вами вирішить, спостерігати чи оперувати. У медичній мережі ЕКСПЕРТ виконують і лапароскопічну, і відкриту пластику пупкової грижі. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар: аналізи, УЗД і консультацію можна пройти в одному місці. Якщо лікар порадить схуднути перед плановою операцією, можна звернутися на консультацію баріатричного хірурга.

Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому хірурга уточніть під час запису за телефоном або через форму на сторінці. Вартість консультації, обстежень і операції уточніть в адміністратора.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про обстеження й лікування ухвалює лікар після огляду.