Післяопераційна вентральна грижа у Львові

Настанова МОЗ «Грижі у дорослих» (Duodecim, використання в Україні — наказ МОЗ № 1422) пояснює просто: у хірургічних рубцях розвивається післяопераційна (вентральна) грижа. Її ще називають інцизійною. За визначенням британської NHS, при грижі частина внутрішнього органа, наприклад кишки, проходить через проміжок або слабке місце в м’язах, які утримують органи; у разі післяопераційної грижі таким місцем стає ділянка колишнього розрізу.

Така грижа трапляється нерідко. За настановою Європейського товариства з вивчення гриж (EHS, 2023), у метааналізі понад 14 000 пацієнтів частота становила 12,8 % через 2 роки після серединного розрізу, а приблизно третину людей із такою грижею оперують.

Серед чинників ризику EHS називає:

• високий індекс маси тіла, куріння, діабет і пригнічений імунітет;
• серединний розріз (ризикованіший, ніж розрізи збоку від середньої лінії);
• троакарні проколи 10 мм і більше, прокол у пупку та лапароскопію через один розріз;
• інфекцію в ділянці операції — за EHS, вона, схоже, має найбільший вплив порівняно з іншими чинниками.

Настанова EHS 2023 стосується дорослих із серединними грижами, які можна закрити без складних реконструктивних технік. Грижі збоку, під ребрами чи біля стоми мають свої особливості, їх оцінює хірург окремо. Грижі, що з’являються без попередньої операції (пупкова, білої лінії живота), називають первинними; про них — на сторінці пупкова грижа.

Зазвичай грижу помітно під час огляду. За настановою МОЗ «Грижі у дорослих», у незрозумілих випадках корисне УЗД лінійним датчиком у положенні стоячи; його рекомендують, особливо якщо є підозра, що саме грижа спричиняє біль у животі.

EHS 2023 пропонує візуалізацію, якщо огляд не дав чіткої відповіді. Найчутливіша, за даними настанови, комп’ютерна томографія (КТ); якщо важливі вартість і променеве навантаження, пропонують УЗД або МРТ із пробою Вальсальви (напруженням). Коли операцію вже розглядають, експерти EHS радять КТ або МРТ для її планування. Якщо таке дослідження потрібне, лікар скаже про це й направить на нього.

Тут джерела розставляють акценти по-різному, тому наводимо всі позиції:

• Настанова МОЗ «Грижі у дорослих». Післяопераційні грижі можуть ставати дуже великими, тому людей у задовільному стані радять рано направляти до хірурга. Водночас у людей похилого віку та з поганим загальним здоров’ям пластики великих післяопераційних гриж радять уникати через високий ризик ускладнень.
• EHS 2023. Якщо грижа вправляється, ризик гострого ускладнення (защемлення чи кишкової непрохідності) низький: 1 % за перший рік і 2,5 % за 5 років. Операцію пропонують, коли симптоми погіршують якість життя, а стан здоров’я її дозволяє, після докладного обговорення користі й ризиків.
• Міжнародне товариство ендогерніологів (IEHS, 2019). Спостереження безпечне, але частина людей згодом таки потребує операції (11–33 %), а ургентні втручання мають значно більше ускладнень. Симптомні грижі IEHS рекомендує лікувати хірургічно.

Тобто післяопераційна вентральна грижа не завжди потребує негайної операції, але й «забути» про неї не варто. Рішення лікар ухвалює разом із вами, з огляду на скарги, розмір грижі та загальний стан. Перше обговорення починається на консультації хірурга.

За настановою МОЗ «Грижі у дорослих», хірургічне відновлення означає встановлення підтримувальної сітки в черевну стінку відкритою операцією або лапароскопічно. EHS 2023 уточнює:

• для серединної післяопераційної грижі рекомендовано пластику із сіткою (сильна рекомендація);
• сітку радять розміщувати під м’язами, у ретром’язовому шарі;
• сітку в черевній порожнині, що контактує з органами, застосовують з обережністю через ризик віддалених ускладнень при майбутніх операціях;
• дефект слід зашивати, а не лише перекривати сіткою;
• лапароскопічна, роботична чи відкрита операція може бути доречною залежно від пацієнта, грижі та досвіду хірурга.

Якщо за КТ ширина дефекту понад 8 см або площа грижі понад 164 см², закрити його без складних реконструктивних технік, за EHS, імовірно не вдасться; таких пацієнтів мають оперувати хірурги, які ними володіють. Про доступи докладніше — на сторінках лапароскопічна пластика післяопераційної грижі і відкрита пластика післяопераційної грижі. Який метод підходить саме вам, пояснить хірург після обстеження.

EHS 2023 радить перед операцією «підготувати» організм: схуднути, якщо індекс маси тіла високий, добре контролювати діабет (за показником HbA1c), відмовитися від куріння й покращити стан легень. Якщо попри спеціальну програму схуднути не вдається, а операція технічно можлива, EHS зазначає, що ризики подальшого відкладання (погіршення якості життя, збільшення дефекту) можуть переважити користь від очікування; це обговорюють з лікарем. Допомогу зі зниженням ваги можна обговорити на консультації баріатричного хірурга.

Чи потрібен антибіотик перед операцією, вирішує лікар відповідно до стандарту МОЗ «Парентеральна периопераційна антибіотикопрофілактика» (наказ № 540): при чистих ранах її не проводять, окрім випадків імплантації протезних або штучних матеріалів та для пацієнтів зі зниженим імунітетом. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024). Ризик тромбозу й кровотечі лікар також оцінить і, якщо потрібно, призначить профілактику.

Чесно про рецидиви: за EHS 2023, після пластики післяопераційної грижі вони трапляються у 23–50 % випадків, а кожна наступна невдала операція збільшує ризик ускладнень. Сітка цей ризик зменшує, але має свої недоліки. У рандомізованих дослідженнях, зведених EHS (5 досліджень, до 934 пацієнтів; впевненість у доказах дуже низька):

• рецидив — 11,8 % із сіткою проти 30,4 % після простого зашивання;
• інфекція — без значущої різниці (8,5 % і 7,9 %);
• гематома — рідше із сіткою (0 % проти 7,8 %);
• серома (скупчення рідини під шкірою) — частіше із сіткою (19 % проти 6,7 %).

За IEHS 2019, після лапароскопічної пластики інфекція сітки буває у 1–2 % пацієнтів, а хронічний біль — до 25 %. Серед ускладнень IEHS і огляд Cochrane (2011) описують також пошкодження кишки під час операції. Водночас у двох дослідженнях, наведених в EHS, якість життя після відкритої та лапароскопічної пластики покращувалася; в одному дослідженні клінічно значущий біль у людей із сильним болем до операції зменшився зі 100 % до 14 %, хоча в частини людей з малим болем до операції він посилився.

Якщо грижа вже є, британська NHS радить терміново звернутися по медичну допомогу при: болю в ділянці грижі або навколо неї; здутті живота; нудоті чи блюванні; блюванні кров’ю або масою, схожою на кавову гущу; закрепі; високій температурі, жарі чи ознобі; раптовій сплутаності свідомості. Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Після операції з приводу грижі NHS (сторінка про пластику пахової грижі) радить терміново звертатися, якщо з рани виділяється гній або вона болюча, набрякла, гаряча чи червона; підвищилася температура; живіт набрякає чи болить дедалі сильніше; з рани тече багато крові; нудота чи блювання тривають понад 24 години після операції; з’явився пульсуючий чи судомний біль у нозі, задишка або кілька цяток чи прожилок крові під час кашлю. У таких випадках терміново зверніться до хірурга, який вас оперував. При значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, гострому болю в черевній порожнині та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю, одразу телефонуйте 103 (наказ МОЗ № 583, п. 4). При тяжкій задишці, болю в грудях чи верхній частині спини, кашлі з кров’ю понад окремі прожилки, дуже частому, повільному чи нерівному серцебитті можливий тромб у легенях. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

У медичній мережі ЕКСПЕРТ із післяопераційною грижею можна звернутися до хірурга. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар, тож аналізи, УЗД і консультацію можна пройти в одному місці. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому хірурга уточніть під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці.

Чим небезпечне защемлення і як його розпізнати, читайте на сторінці защемлення грижі.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду.