Гостра кишкова непрохідність в Ужгороді

Гостра кишкова непрохідність — стан, коли вміст кишки раптово перестає просуватися до заднього проходу: щось перекриває її просвіт або перетискає петлю. Болонська настанова WSES (World Society of Emergency Surgery, оновлення 2017 року) відносить непрохідність тонкої кишки до невідкладних хірургічних станів. Найчастіше її спричиняють спайки (злуки) — тяжі сполучної тканини між петлями кишки чи з черевною стінкою. Серед інших причин настанова називає защемлену грижу, пухлини, безоари, запальні хвороби кишечника й заворот.

Настанова Duodecim 00185 «Гострий живіт у дорослих» на порталі МОЗ серед хірургічних причин згадує заворот кишок, найчастіше сигмоподібної, а до непрохідності, за нею, може призвести й ускладнений дивертикуліт. Затвердженого МОЗ протоколу саме щодо гострої непрохідності кишок немає: у реєстрі Державного експертного центру МОЗ ця тема досі значиться серед тих, що в розробці. Огляд інших гострих станів — на сторінці невідкладні хірургічні втручання на органах черевної порожнини.

Спайки лишаються після операцій чи запалень у черевній порожнині. За WSES, найвищий ризик спайкової непрохідності — після операцій на товстій і прямій кишці, онкогінекологічних операцій і втручань, перенесених у дитячому віці. Приблизно в кожного десятого пацієнта після колектомії (видалення товстої кишки або її частини) протягом 3 років стається щонайменше один епізод непрохідності тонкої кишки.

Лапароскопічні операції, за оцінкою WSES, зменшують утворення спайок і можуть знижувати ризик непрохідності надалі (рівень IB), хоча в рандомізованих дослідженнях нижчий ризик після лапароскопічних операцій на товстій кишці не підтвердився, а ефект, за настановою, імовірно, помірний.

Здуття, затримку газів чи блювання без крові наказ № 583 окремими пунктами не називає, але за WSES при непрохідності вони поєднуються з болем у животі. Новий клінічний протокол МОЗ для бригад догоспітального етапу (наказ № 1269) серед ознак, з яких бригада може запідозрити ішемію, некроз або перфорацію кишечнику, називає, зокрема, гіперестезію, біль у животі з одночасним рухом чи тремтінням живота, гарячку, кров у випорожненнях, нудоту з блюванням, можливу затримку стільця й газів, напружений живіт (повний перелік — у протоколі). Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Стандарт МОЗ щодо критеріїв госпіталізації (наказ № 1044) відносить «гострий живіт» з кишковою непрохідністю, ішемією чи некрозом або перфорацією, підтвердженими візуалізацією, до станів, за яких дорослого пацієнта госпіталізують обов’язково; так само — при підозрі на гостру хірургічну патологію (ознаки подразнення очеревини, вільний газ чи рідина в черевній порожнині, зростання лактату, прогресуючий біль попри лікування).

Настанова 00185 описує хвилеподібний біль, що ритмічно змінюється й парадоксально стихає, як типовий, зокрема, для хвороб товстої кишки та перешкоди відтоку жовчі. Коли ж біль переходить у постійний, за настановою, слід думати про защемлення: у поєднанні з ознаками непрохідності такий стан потребує невідкладної операції.

За даними, які наводить WSES, чутливість фізикального обстеження для виявлення защемлення становить лише 48 %. Тому, якщо є будь-який сумнів щодо причини непрохідності чи потреби в терміновій операції, настанова вважає основним методом КТ. Ознаки замкненої петлі кишки, ішемії чи вільна рідина в животі на КТ, за WSES, вказують на потребу оперувати без зволікання. Защемлена грижа теж буває причиною непрохідності; про неї — сторінка защемлення грижі.

Болонська настанова WSES стосується саме злукової (спайкової) непрохідності тонкої кишки. Її рекомендація рівня IIC дослівно: «За відсутності ознак, які потребують невідкладної хірургічної ревізії (тобто перитоніту, защемлення або ішемії кишки), неоперативне лікування є стратегією вибору».

Основа такого лікування, за WSES, — нічого не приймати через рот, відводити вміст шлунка й кишки зондом, введеним через ніс, і вводити внутрішньовенно рідину й солі. Успішним воно буває приблизно в 70–90 % людей зі спайковою непрохідністю.

Скільки має тривати спроба, надійних доказів немає, але більшість авторів і панель WSES вважають безпечним і доречним період до 72 годин (рівень IIB). Настанова нагадує, що затримка операції збільшує частоту ускладнень і смертність, а сама непрохідність загрожує зневодненням з ураженням нирок, порушенням солей крові, виснаженням і потраплянням шлункового вмісту в дихальні шляхи. Людям із цукровим діабетом, за даними настанови (доказів поки мало), може знадобитися раніша операція.

Підказкою WSES вважає водорозчинний контраст: його випивають, а через 24 години роблять рентгенівський знімок. Якщо контраст дійшов до товстої кишки, непрохідність, найімовірніше, розв’язується; якщо ні, це вагома ознака, що без операції не обійтися (рівень IB). Якщо спайкове походження сумнівне, тактику визначає хірург.

Під час операції хірург розсікає спайки, що перетискають кишку (адгезіолізис), а за потреби видаляє уражену ділянку (резекція). Стандарт МОЗ «Парентеральна периопераційна антибіотикопрофілактика» (наказ № 540 від 23.04.2026) відносить адгезіолізис і резекцію до втручань, для яких передбачена периопераційна антибіотикопрофілактика.

WSES вважає, що лапароскопічне розсічення спайок може зменшити ускладнення в ретельно відібраних випадках (рівень IIC). Водночас настанова застерігає: якщо петлі кишки дуже роздуті, а спайки численні й складні, лапароскопія може підвищувати ризик тяжких ускладнень — проколу кишки та запізнілого виявлення перфорації. Пошкодження кишки під час лапароскопічного адгезіолізису у різних дослідженнях описували у 6,3–26,9 % пацієнтів, а ризик переходу на відкриту операцію настанова називає чималим. Про лапароскопію для з’ясування причини гострого болю — сторінка діагностична лапароскопія.

Одна з головних небезпек непрохідності — порушення кровопостачання кишки (ішемія); ознаки перитоніту, за WSES, можуть свідчити про защемлення чи ішемію. WSES наголошує, що спайкова непрохідність дає високу частоту ускладнень і навіть певну смертність. Невідкладна операція з приводу спайкової непрохідності, за WSES, часто дає ускладнення, зокрема пошкодження кишки. Серед можливих ускладнень лапароскопії британська NHS перелічує:

• потребу завершити втручання відкрито, через більший розріз;
• грижу;
• пошкодження органа (наприклад, сечового міхура) або кровоносної судини;
• тяжку алергічну реакцію (анафілаксію) на загальний наркоз;
• тромби: тромбоз глибоких вен чи тромбоемболію легеневої артерії.

Щодо тромбів британська NICE (NG89) пропонує профілактику людям від 16 років, яких оперують на органах живота і в кого ризик венозної тромбоемболії підвищений; чи потрібна вона вам, оцінює лікар.

Коли можна їсти, вставати й повертатися до звичних навантажень, вирішує хірург: єдиних строків для операцій з приводу непрохідності джерела не дають. Якщо лікар призначить антибіотики, тривалість курсу теж визначає він. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).

Британська NHS радить людям, які нещодавно перенесли лапароскопію, терміново, того ж дня звернутися до лікаря, якщо піднялася температура або кидає в жар чи озноб; сильне чи тривале блювання; біль у животі наростає; живіт здувся; рани болять, набрякли, кровлять, гнояться чи почервоніли; незвичні виділення чи кровотеча з піхви, статевого члена або заднього проходу; болить і набрякла одна нога; ви кашляєте кров’ю (кровохаркання за наказом МОЗ № 583, п. 4 — підстава одразу телефонувати 103); дихати важче, ніж зазвичай. З якими ознаками звертатися після відкритої операції, хірург пояснить перед випискою.

Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, раптовому болю в грудній клітці, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Якщо серце б’ється дуже часто, болить у грудях або дихати дуже важко (ви задихаєтеся, давитеся, не можете вимовити слова), NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а в Ужгороді працює цілодобово. Невідкладних пацієнтів, які приїхали самі, там оперують і вночі, і у вихідні. Від бригад 103 лікарня пацієнтів не приймає, реанімації там немає. За ознак, перелічених вище, спершу телефонуйте 103. Спайкову непрохідність там усувають і лапароскопічно, і через розріз (лапаротомія); доступ обирає хірург. Якщо тканину відправляють на гістологічне дослідження, його виконують у партнерській лабораторії. Скільки залишатися в лікарні, вирішує лікар.

Якщо гострого стану немає, а запитання лишилися, запишіться на консультацію хірурга, очну чи онлайн. Для дітей є дитячий хірург, який і консультує, і оперує; які операції дитині можна зробити в Ужгороді, він скаже на консультації. Записатися можна телефоном чи через форму на цій сторінці; вартість уточніть в адміністратора.

Текст має довідковий характер і не заміняє огляду лікаря. Якщо живіт болить гостро, не чекайте, поки «відпустить»: телефонуйте 103.