Перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки в Ужгороді

Виразка, за протоколом МОЗ № 1514, — це ушкодження епітелію, що сягає м’язової пластинки слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки. Коли дефект проходить крізь усю стінку, вміст шлунка чи кишки витікає в черевну порожнину. WSES (2020) пише, що такий прорив майже завжди закінчується перитонітом — запаленням очеревини.

Головною причиною пептичних виразок протокол МОЗ № 1514 називає інфекцію H. pylori — приблизно 80 % виразок шлунка і 95 % виразок дванадцятипалої кишки. Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) спричиняють, за тим самим протоколом, приблизно 20 % виразок шлунка і 5 % — дванадцятипалої кишки.

Протокол радить уникати трьох чинників, що провокують виразку: паління, надмірного вживання алкоголю й неконтрольованого прийому НПЗЗ. Водночас прорив трапляється і в людей, які про виразку не знали: настанова «Гострий живіт у дорослих» зазначає, що перфорація часто буває першим симптомом виразкової хвороби.

Серед симптомів, що вказують на можливі ускладнення виразки, протокол МОЗ № 1514 називає гострий «кинджальний» біль під ложечкою (в епігастрії) з різким погіршенням стану аж до колапсу, блювання «кавовою гущею» і чорні дьогтеподібні випорожнення. У додатку для пацієнтів протокол називає тривожними блювання з кров’ю, дуже темний або дьогтеподібний кал і раптовий різкий біль у животі, що постійно посилюється: такі симптоми потребують негайного звернення до лікаря.

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, раптовому болю в грудній клітці, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Британська NHS до невідкладних ознак при виразці відносить сильний біль у животі, болючість живота при дотику, блювання яскраво-червоною кров’ю чи масами, схожими на кавову гущу, кров у калі або чорний липкий кал із різким запахом, а також раптовий біль у грудях. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Стандарт МОЗ «Критерії госпіталізації…» (наказ № 1044) відносить до показників обов’язкової госпіталізації дорослого «гострий живіт» або підозру на гостру хірургічну патологію (зокрема вільний газ у черевній порожнині) і підтверджену візуалізацією перфорацію.

Що допомагає знайти отвір:

• настанова «Гострий живіт у дорослих» називає оглядову рентгенографію, на якій видно повітря в черевній порожнині;
• WSES (2020) при підозрі на перфоративну виразку рекомендує КТ, а рентгенографію грудної клітки й живота — першим обстеженням, якщо КТ не вдається зробити швидко;
• якщо вільного газу не видно, а підозра лишається, WSES пропонує повторити візуалізацію з водорозчинним контрастом.

Які обстеження потрібні саме вам, вирішує лікар; якщо знадобиться КТ, він дасть направлення.

Настанова МОЗ «Гострий живіт у дорослих» про перитоніт пише категорично: витрачати час на всебічне обстеження не слід, а відкладення операції призводить до ускладнень і збільшення летальності. WSES (2020) так само рекомендує оперувати якнайшвидше, особливо тих, хто звернувся пізно, і людей, старших за 70 років. Настанова наводить дані данського реєстру невідкладної хірургії: у першу добу після госпіталізації кожна година відкладення операції знижувала ймовірність вижити на 2,4 % порівняно з попередньою годиною.

Дещо роблять ще до розрізу. За настановою «Гострий живіт у дорослих», найважчі порушення водно-електролітного балансу якнайшвидше коригують, а за наявності перитоніту антибіотики широкого спектра вводять одночасно з початком анестезії. Про інші невідкладні стани — на сторінці невідкладних операцій на органах черевної порожнини.

Для отвору від 2 см WSES пропонує обирати втручання за розташуванням виразки. Велика виразка шлунка завжди має насторожувати щодо раку: у такому разі настанова пропонує за можливості резекцію (видалення ділянки шлунка) з терміновим гістологічним дослідженням під час операції. За даними, наведеними у WSES, приблизно 10–16 % перфорацій шлунка спричиняє рак.

Протокол МОЗ № 1514 також вимагає, щоб доброякісність виразки шлунка була підтверджена морфологічним дослідженням кількох біоптатів, а лікування H. pylori при виразці шлунка призначають лише після такого підтвердження. Гістологію виконують у партнерській лабораторії.

Перфорація виразки, за WSES (2020), дає ускладнення у 17–63 % хворих, найчастіше це інфекції легень і рани; серед ускладнень операції настанова також називає неспроможність шва, гнійники в черевній порожнині й повторні операції; сама перфорація з перитонітом може перейти в сепсис і септичний шок. Перфорація — стан із високою летальністю: у дослідженнях, які наводить WSES, у середньому 23,5 % за 30 днів. Ускладнення лапароскопії загалом (не лише при перфорації) британська NHS називає рідкісними; серед них — перехід на відкриту операцію з більшим розрізом, грижа, пошкодження органа чи кровоносної судини, тяжка алергічна реакція на загальний наркоз, тромби в глибоких венах ніг або в легеневій артерії.

Після лапароскопії NHS радить терміново, того ж дня, звернутися до лікаря, якщо:

• піднялася висока температура, вас кидає в жар чи холод, морозить;
• блювання сильне або не припиняється;
• біль у животі наростає або живіт здувся;
• навколо ран з’явилися біль, набряк, кровотеча, гній чи почервоніння;
• з’явилася незвична кровотеча чи виділення з піхви, статевого члена або заднього проходу;
• болить і набрякла одна нога;
• ви відкашлюєте кров;
• важко дихати або задишка більша, ніж зазвичай.

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Дуже часте серцебиття, біль у грудях або сильне утруднення дихання NHS відносить до станів, коли зволікати не можна. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

За протоколом МОЗ № 1514, людям з ускладненою виразкою дванадцятипалої кишки і всім із виразкою шлунка потрібна контрольна ендоскопія (гастроскопія) з уреазним тестом і гістологічним дослідженням біоптатів. Чи вдалося позбутися H. pylori, перевіряють не раніше ніж через 4 тижні після курсу антибіотиків і щонайменше через 2 тижні після припинення інгібіторів протонної помпи.

Ліки призначає лікар: метод лікування, спосіб прийому й дози, за протоколом № 1514, визначають перебіг хвороби й наявність H. pylori. Антибіотики самостійно не починайте: їхню необхідність і тип визначає лише лікар (Центр громадського здоров’я МОЗ).

Протокол передбачає рекомендації щодо режиму харчування й фізичних навантажень і радить повністю відмовитися від алкоголю й тютюну; із харчування британська NHS додає поради їсти меншими порціями й вечеряти за 3–4 години до сну. Що й коли можна їсти в перші дні після операції, скаже хірург.

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а в Ужгороді працює цілодобово. Невідкладних пацієнтів, які приїхали самі, там оперують і вночі, і у вихідні. Від бригад 103 лікарня пацієнтів не приймає, реанімації там немає. За ознак, перелічених вище, спершу телефонуйте 103.

В Ужгороді ушивання перфоративної виразки виконують лапароскопічно; відкриті операції там теж проводять, а доступ хірург обирає після огляду й обстеження. Операції проводять у лікарні мережі на вул. Капушанській, 23а.

Після виписки лікування виразки можна продовжити в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді: тут є гастроентеролог, гастроскопія та УЗД черевної порожнини. Із запитаннями після лікування запишіться на консультацію хірурга телефоном або через форму на сторінці; є й онлайн-консультація хірурга. Вартість уточніть в адміністратора під час запису. Інші послуги — у розділі хірургії медичної мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.