Відкрита пластика післяопераційної вентральної грижі в Ужгороді

Настанова МОЗ 00191 «Грижі у дорослих» відносить післяопераційну (вентральну) грижу до черевних гриж, що розвиваються в хірургічних рубцях, а під її хірургічним відновленням розуміє імплантацію підтримувальної сітки відкрито чи лапароскопічно. Про саму хворобу — на сторінці післяопераційна вентральна грижа.

У настанові Європейського товариства герніологів (EHS, 2023) жоден доступ не поставлено вище за інші: для серединної грижі в рубці в дорослих годиться відкрита, лапароскопічна або роботична операція, якщо це відповідає особливостям людини й грижі і якщо хірург володіє обраною технікою. Про малоінвазивний варіант — на сторінці лапароскопічна пластика післяопераційної грижі.

КТ або МРТ, за EHS, потрібні для планування втручання: на знімках видно будову грижі, стан прямих м’язів живота і те, наскільки вони розійшлися. Чи потрібні вони вам, вирішить лікар і дасть направлення.

Водночас EHS визнає, що з КТ неможливо точно передбачити, чи вдасться звести краї дефекту без розділення шарів м’язів черевної стінки (сепарації компонентів) або клаптя з очеревини. Імовірно, без цих технік не обійтися, якщо за КТ дефект ширший за 8 см, грижа займає площу більш як 164 см², співвідношення ширини обох прямих м’язів до ширини дефекту менше за 1,34 або індекс сепарації компонентів перевищує 0,146. За таких розмірів, за EHS, оперувати мають хірурги, що володіють цими техніками.

У рандомізованих дослідженнях, зведених EHS, сітку порівнювали з простим швом окремо для двох положень. Коли сітку клали на апоневроз (onlay), грижа поверталася у 7,3 % людей проти 16,8 % після шва, а коли за прямі м’язи (ретроректусно) — у 13,4 % проти 35 %. Гематом після пластики із сіткою в цих дослідженнях не було зовсім (0 % проти 7,8 %). Зате серома, тобто скупчення рідини в рані, після onlay-сітки траплялася в 25 % проти 5,3 % після шва; для ретроректусної сітки суттєвої різниці не виявили. Ранова інфекція після сітки й після шва траплялася без значущої різниці (8,5 % і 7,9 %). У чотирьох дослідженнях, де прямо порівнювали положення сітки, після onlay грижа поверталася частіше, ніж після ретроректусної (7,2 % проти 2,1 %), і серома теж (33,3 % проти 13,8 %).

Шар для сітки EHS рекомендує ретром’язовий, тобто позаду прямих м’язів, але поза черевною порожниною (сильна рекомендація, хоча впевненість у доказах дуже низька). Сітку в черевній порожнині, що контактує з кишками, EHS радить застосовувати обережно через ризик віддалених ускладнень під час будь-якої наступної операції на животі.

Зведення країв дефекту швами EHS вважає невід’ємною частиною відкритої пластики й рекомендує не перекривати дефект лише сіткою (сильна рекомендація, низька впевненість у доказах). Порівняльних досліджень для відкритої хірургії настанова не знайшла: користь закриття показано на лапароскопічних втручаннях.

Автори ретроректусного методу пришивали сітку швами крізь усю товщу черевної стінки; EHS вважає прийнятними також фіксацію до задньої стінки піхви прямого м’яза чи самофіксувальні сітки, які можуть зменшувати ризик хронічного болю. Думки експертів панелі розділилися: третина підтримує наскрізні шви, дві третини — проти через біль. Із самофіксувальними сітками у двох невеликих дослідженнях ранній біль був слабшим, а в більшому — частіше траплялися сероми, ранові ускладнення й повторні операції.

EHS називає три чинники, які варто виправити заздалегідь: зайву вагу, погано контрольований діабет і куріння. За даними двох національних баз, які наводить настанова, після відкритої пластики вентральної грижі в людей з інсулінозалежним або ускладненим діабетом легкі ускладнення траплялися частіше (17,3 % проти 12,7 %), а шанси тяжких були на 58 % вищими, ніж у людей з діабетом без інсуліну або неускладненим. За оглядом Cochrane про планові операції загалом, інтенсивні програми відмови від куріння зменшували ускладнення, а відмова менш ніж за 4 тижні до операції значущого впливу не мала; тож, за EHS, кинути варто більш ніж за 4 тижні. Тренування дихальних м’язів, аеробні чи силові вправи перед операціями на животі, за метааналізом, зменшували ускладнення, найбільше — легеневі. Утім, у рандомізованому дослідженні перед пластикою вентральних гриж довгострокової користі від фізичної підготовки не знайшли, а частину учасників під час неї довелося оперувати невідкладно.

Наказ МОЗ № 540 (стандарт «Парентеральна периопераційна антибіотикопрофілактика») передбачає, що при чистих операційних ранах профілактику антибіотиком не проводять, хіба що імплантують протезні або штучні матеріали чи пацієнт імуноскомпрометований. Рішення щодо антибіотика ухвалює лікар. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).

Головна проблема — рецидив: за EHS, після пластики грижа повертається в 23–50 % випадків, і з кожною наступною невдалою операцією зростають ризики. Серед інших можливих ускладнень джерела називають:

• серому й гематому;
• інфекцію рани й сітки; за Cochrane (2011), після відкритого доступу ранова інфекція буває частіше, ніж після лапароскопічного;
• хронічний біль, на який може впливати спосіб фіксації сітки;
• ушкодження кишки під час операції;
• тромбоз глибоких вен ноги і тромб у легенях — про них попереджає NHS на сторінці про пластику пахової грижі.

Найважливішим результатом лікування EHS вважає якість життя, але операція покращує її не кожному. В одному дослідженні з 90 пацієнтів, яке наводить настанова, серед людей із вираженим болем до операції клінічно значущий біль після неї залишився в 14 %, а серед тих, кого грижа майже не боліла, через 18 місяців у 7,5 % біль посилився; проте покращення після операції відчули більшість в обох групах (77,5 % і 79,1 %). Про ризики знеболення поговорить анестезіолог.

Доказових даних про режим після пластики, визнає EHS, бракує, тож настанова пропонує орієнтири експертів: знеболення й перев’язки — за правилами лікарні; душ — уже з дня операції; кермо — коли зможете без вагань екстрено загальмувати; бандаж чи компресійна білизна — для комфорту в перші 6 тижнів. Ваші обмеження визначить хірург.

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, раптовому болю в грудній клітці, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а в Ужгороді працює цілодобово. Тромб у легенях, за NHS (сторінка про пластику пахової грижі), може проявитися тяжкою задишкою, коли людина задихається, хапає ротом повітря чи насилу говорить, болем у грудях або верхній частині спини, кашлем із кров’ю, якої більше, ніж кілька цяток чи прожилок, відчуттям, що серце б’ється надто швидко, надто повільно чи з перебоями. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

За тією ж сторінкою NHS, терміново, того ж дня, зверніться до лікаря, якщо рана гноїться або болить, припухла, тепла на дотик чи червона; підскочила температура, морозить, кидає в жар чи холод; живіт усе більше здувається чи болить; рана сильно кровить (якщо кровотеча значна — одразу телефонуйте 103, див. вище); нудить чи блюєте й через добу після операції; у нозі з’явився пульсуючий або судомний біль; виникла задишка чи вона сильніша, ніж зазвичай; під час кашлю з’являються поодинокі цятки чи прожилки крові.

Перший крок — консультація хірурга, де вирішують, чи потрібна пластика. Порадитися дистанційно допоможе онлайн-консультація хірурга; як вона проходить, пояснить адміністратор під час запису.

В Ужгороді виконують і відкриті, і лапароскопічні операції з приводу гриж, а доступ обирає хірург. Про вартість запитайте адміністратора, коли записуватиметеся.

Якщо ще не прооперована грижа болить при натисканні, ви більше не можете її вправити, а живіт болить, — за настановою МОЗ 00191, це ознаки защемлення. Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Як розпізнати й чим небезпечне защемлення, пояснюємо на сторінці защемлення грижі.

Текст довідковий і не замінює огляду: чи оперувати, яким доступом і з якою сіткою, вирішує хірург.