Перитоніт в Ужгороді

Очеревина — тонка оболонка, яка вистилає черевну порожнину зсередини й покриває внутрішні органи, зокрема печінку, кишку й нирки. Британська NHS пояснює: коли в неї потрапляє інфекція, ушкодитися можуть і органи під нею. Тому перитоніт в Ужгороді, як і будь-де, лікують у лікарні, а не вдома.

Настанова Всесвітнього товариства невідкладної хірургії (WSES) 2017 року ділить інфекції черевної порожнини на дві групи. Неускладнені не виходять за межі одного органа. Ускладнені поширюються далі й викликають перитоніт: обмежений, коли запалення тримається однієї ділянки, або поширений (розлитий). Настанова 00185 «Гострий живіт у дорослих» (портал настанов МОЗ) застерігає: стан при гострому животі нерідко швидко погіршується й може загрожувати життю.

Чинного протоколу МОЗ саме про перитоніт зараз немає: хірургічні протоколи МОЗ 2010 року нечинні з 2023 року. Тож сторінку побудовано на чинних наказах МОЗ про виклик швидкої, госпіталізацію та антибіотики, на настанові 00185, а там, де українських документів немає, — на WSES і NHS.

WSES розрізняє три його види:

• вторинний — найпоширеніший: інфекція потрапляє в черевну порожнину через наскрізний отвір у шлунку чи кишці (наприклад, при перфоративній виразці дванадцятипалої кишки) або переходить із запаленого органа (наприклад, при гангренозному апендициті); після операцій його часто спричиняє розходження швів у місці з’єднання кишки;
• первинний — дифузна бактеріальна інфекція без пошкодження травного тракту і без джерела, яке видно під час операції; трапляється рідко;
• третинний — повторна інфекція черевної порожнини після первинного чи вторинного перитоніту, її ще називають стійким перитонітом.

За NHS, найчастіше перитоніт спричиняють перфорація виразки шлунка, розрив апендикса, хвороба Крона чи дивертикуліт, панкреатит, перенесені операції й травми живота, запальні хвороби органів малого таза, цироз. Отже, перитоніт зазвичай розвивається як ускладнення іншої хвороби, і її теж треба лікувати. Український протокол щодо пептичної виразки (наказ МОЗ № 1514) прямо відносить перфорацію до ургентних ускладнень виразки. Про окремі причини читайте на сторінках гострий апендицит, перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, лікування дивертикуліту і гострий панкреатит.

Стандарт МОЗ про критерії госпіталізації (наказ № 1044) відносить дорослих пацієнтів із «гострим животом» чи підозрою на гостру хірургічну патологію до тих, кого госпіталізують обов’язково. Серед прикладів стандарт наводить подразнення очеревини, а також вільний газ або рідину, виявлені в черевній порожнині.

У лікарні діагноз складають з огляду, аналізів і візуалізації. За настановою 00185, лабораторні тести при гострому животі не мають великої діагностичної цінності; зазвичай вистачає загального аналізу крові, С-реактивного білка й експрес-аналізу сечі. Оглядовий рентген здатен показати повітря в черевній порожнині при перфорації, а УЗД — рідину чи гнійники. Головне застереження тієї ж настанови: при перитоніті не варто витрачати час на всебічне обстеження, бо здебільшого показана ургентна операція, під час якої й з’ясовують причину. КТ органів черевної порожнини можна розглянути, якщо діагноз викликає сумнів. WSES радить іти від огляду й аналізів до візуалізації поступово, з урахуванням можливостей лікарні.

WSES називає три опори лікування інфекцій черевної порожнини: раннє розпізнавання, надійний контроль джерела інфекції та доречні антибіотики. Пацієнтам, у яких триває сепсис, настанова рекомендує не зволікати з введенням рідини у вену (рекомендація 1A). Настанова 00185 радить ще до операції якнайшвидше виправити найтяжчі порушення водно-сольового балансу, а антибіотики широкого спектра при перитоніті вводити разом із початком анестезії, щойно встановлено робочий діагноз.

Загальний принцип WSES: джерело інфекції треба повністю взяти під контроль якомога раніше. Для цього здебільшого потрібна операція. NHS наводить приклад: розірваний апендикс видаляють, а сильно пошкоджену інфекцією ділянку можуть прибрати хірургічно. Поки травлення порушене, NHS допускає харчування через зонд або поживні розчини у вену. Які саме антибіотики потрібні й коли їх припинити, визначає лікар.

Перитоніт може розвинутися і після операції. WSES серед частих причин такого перитоніту називає розходження швів у місці з’єднання кишки (неспроможність анастомозу). Щойно діагноз поставлено, настанова рекомендує швидко усунути джерело хірургічно, бо неефективний контроль джерела пов’язаний зі значно вищою смертністю (рекомендація 1C).

Інша ситуація — обмежений гнійник після операції без ознак поширеного перитоніту. Залежно від стану пацієнта, розміру гнійника й доступу до інтервенційної радіології WSES допускає лікувати його антибіотиками та/або дренуванням через прокол шкіри (рекомендація 2C). Яка тактика підходить, вирішує хірург.

Серйозне ускладнення, за NHS, — сепсис: він може розвинутися, коли інфекція поширюється. За WSES, без лікування абдомінальний сепсис може порушити роботу одного чи кількох життєво важливих органів. Інші можливі ускладнення за WSES і NHS:

• третинний перитоніт, коли інфекція повертається;
• синдром підвищеного тиску в черевній порожнині (абдомінальний компартмент-синдром);
• після тимчасово відкритого живота — нориці та великі післяопераційні грижі;
• після операції, за WSES, можливі нагноєння чи розходження рани, залишкові гнійники в черевній порожнині; інколи доводиться виводити кишку на живіт (стому), а згодом можуть утворитися спайки, що спричиняють кишкову непрохідність;
• під час лапароскопії, за NHS, інколи доводиться переходити на відкриту операцію з довшим розрізом; можливі також грижа, ушкодження органа (скажімо, сечового міхура) чи кровоносної судини, анафілаксія на загальну анестезію, тромби в глибоких венах або легеневих артеріях.

WSES зазначає, що перебіг сепсису різниться залежно від причини, віку й супутніх хвороб, тому прогноз саме у вашому випадку пояснить хірург.

Окремої сторінки NHS про операції при перитоніті немає, тому наводимо тривожні ознаки зі сторінки NHS про лапароскопію. NHS радить терміново, того ж дня, звернутися до лікаря, якщо після операції: піднялася температура або кидає в жар, холод чи озноб; сильно чи без упину блюєте; біль у животі дедалі сильніший; живіт здувся; навколо ран з’явилися біль, набряк, кровотеча, гній чи почервоніння; з’явилися незвичні кровотеча чи виділення з піхви, пеніса або анального отвору; болить і набрякла одна нога; важко дихати або задишка більша, ніж зазвичай. Кровохаркання NHS теж відносить до цієї групи, проте український наказ МОЗ № 583 відносить його до станів, коли одразу телефонують 103. Якщо ж біль у животі гострий, це вже привід одразу телефонувати 103. Якщо серцебиття дуже часте, болить у грудях або дихати дуже важко (ви хапаєте повітря, задихаєтеся, не можете вимовити слова), NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі). Одразу телефонуйте 103 при ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, непритомності або порушенні притомності, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а в Ужгороді працює цілодобово. Невідкладних пацієнтів, які приїхали самі, там оперують і вночі, і у вихідні. Від бригад 103 лікарня пацієнтів не приймає, реанімації там немає. За ознак, перелічених вище, спершу телефонуйте 103.

Операції проводять у лікарні мережі на вул. Капушанській, 23а. В Ужгороді виконують і лапароскопічні, і відкриті операції; доступ обирає хірург після огляду й обстеження. Серед невідкладних лапароскопічних втручань тут ушивають перфоративну виразку, усувають спайкову непрохідність, роблять діагностичну лапароскопію при гострому животі. Про інші гострі стани читайте на сторінці невідкладні операції на органах черевної порожнини.

Коли причиною перитоніту була виразка, її лікування за протоколом МОЗ (наказ № 1514) триває й після операції: у медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді є гастроентеролог, тут можна пройти УЗД черевної порожнини й гастроскопію. Якщо гострого стану немає, а біль у животі повертається, почніть з консультації хірурга; є й онлайн-консультація хірурга. Вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.