Лікування механічної жовтяниці в Ужгороді

Британська NHS називає жовтяницею стан, коли шкіра або білки очей набувають жовтого кольору. На смаглявій чи темній шкірі це менш помітно, але білки очей жовтіють усе одно. Серед причин NHS називає алкогольне ураження печінки, гепатит, жовчні камені, панкреатит, серпоподібноклітинну анемію й підкреслює, що лікування залежить від причини. Про механічну (обтураційну) жовтяницю говорять, коли на шляху жовчі з печінки до кишки в протоках є перешкода.

Протоку може закрити камінь: обтураційну жовтяницю настанова 00219 «Жовчнокам’яна хвороба» відносить до ускладнень, які слід лікувати якнайшвидше від початку симптомів. Перешкодою буває й пухлина жовчних шляхів чи підшлункової залози (стандарти № 1573 і № 565). Буває і запальне звуження: стандарт № 565 згадує IgG4-асоційований холангіт, який схожий на пухлину, але таких пацієнтів направляють до гастроентеролога.

Строк звернення настанова 00219 визначає чітко: людині з жовтяницею слід потрапити в лікарню на обстеження й лікування впродовж 24 годин.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) — основний ендоскопічний спосіб звільнити протоку від каменя. За описом NHS, тонку трубку з камерою (ендоскоп) вводять через рот у шлунок, а отвір жовчної протоки розширюють, щоб камені могли вийти. За настановою 00219, ЕРХПГ годиться як для пошуку, так і для вилучення каменів загальної жовчної протоки.

Водночас ASGE (американське ендоскопічне товариство, 2019) нагадує: небажані події після ЕРХПГ трапляються у 6–15 % випадків, тяжкі — в 1–2 %; серед них ASGE називає панкреатит, кровотечу, перфорацію й холангіт. Натомість ендоскопічне УЗД (ендоУЗД) і магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ) виявляють камені порівнянно точно з набагато меншим ризиком. Тому ESGE (європейське ендоскопічне товариство, 2019) першими кроками ставить аналіз крові на печінкові проби та ультразвукове дослідження живота, а якщо підозра лишається, — ендоУЗД чи МРХПГ. Якщо ж імовірність каменя висока (камінь видно на УЗД чи КТ, є висхідний холангіт або значно підвищений білірубін разом із розширеною протокою), ASGE радить одразу ЕРХПГ.

Для «складних» каменів ESGE (2019) як перший підхід радить обмежене розсічення сосочка (сфінктеротомію) разом із розширенням отвору великим балоном. Дроблення каменя під контролем холангіоскопа, електрогідравлічне чи лазерне, ESGE вважає ефективним і безпечним. Якщо камінь вилучити не вдалося, а жовч треба відвести, ESGE радить тимчасово поставити пластиковий стент.

Очищати протоку можна до операції, після неї або лапароскопічно під час видалення міхура: ASGE пропонує обирати з цих варіантів залежно від досвіду хірургів і ендоскопістів закладу. Після лікування каменів протоки ESGE радить лапароскопічно видалити жовчний міхур протягом 2 тижнів після ЕРХПГ. Настанова 00219 допускає, що в деяких людей старшого віку чи з незадовільним станом здоров’я міхур можна залишити, хоча приблизно половина з них і далі має напади болю. Як роблять операцію, розказано в матеріалі про лапароскопічну холецистектомію.

При каменях британська NICE вважає стент (трубку, що тримає протоку відкритою) лише тимчасовим заходом до остаточного очищення протоки. ASGE наголошує: пластикові й покриті металеві стенти допомагають упоратися зі складними каменями, але потребують запланованої заміни або видалення. Стенти, які лишали надовго без такого плану, у дослідженнях, які наводить ASGE, часто давали повторний холангіт, тож так чинять лише за дуже короткої очікуваної тривалості життя.

Тому перед випискою з’ясуйте в лікаря, який стент вам поставили і коли його планують замінити чи прибрати. Якщо шкіра чи білки очей знову пожовтіли, за настановою 00219 до лікарні треба потрапити впродовж 24 годин.

При раку підшлункової залози стандарт № 1573 (додаток 13) віддає перевагу саморозширювальному металевому стенту над пластиковим; поки діагноз не підтверджено гістологічно, радить розглянути повністю покритий металевий, бо його можна видалити або замінити.

Холангіт — інфекція жовчних проток. WSES (Всесвітнє товариство невідкладної хірургії, 2017) пояснює, що він виникає, коли протока перекрита, а в жовчі розмножуються бактерії; найчастіша причина — камінь. Ознаки гострого холангіту в настанові 00219 — висока гарячка, біль і жовтяниця одночасно. Основа лікування, за WSES, — протимікробні препарати й декомпресія (відновлення відтоку жовчі); для помірного й тяжкого холангіту методом вибору WSES називає ЕРХПГ, а черезшкірне дренування залишає на той випадок, коли ЕРХПГ виявилася безуспішною.

Стандарт «Критерії госпіталізації…» (наказ МОЗ № 1044) відносить до станів з обов’язковою госпіталізацією гострий холангіт, якщо жовчні шляхи треба терміново декомпресувати. Токійські настанови (TG18) зазначають: легкий холангіт у більшості випадків вдається лікувати початковою терапією, що включає антибіотики, а якщо стан не поліпшується, розглядають дренування; при помірному показане раннє ендоскопічне чи черезшкірне дренування. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Людям із жовчними каменями британська NHS радить не чекати й тоді, коли з’явилися дуже висока температура, жар, холод чи озноб або пожовтіли шкіра чи білки очей: NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а в Ужгороді працює цілодобово.

Стандарт № 1573 називає жовтяницю серед скарг, за якими можна запідозрити рак підшлункової залози, а за стандартом № 565 для позапечінкової холангіокарциноми характерно, що хвороба проявляється механічною жовтяницею. Перш ніж втручатися в протоки, стандарт № 1573 передбачає мультиспіральну КТ, а онкомаркер CA 19-9 у людей з механічною жовтяницею радить визначати лише після декомпресії та нормалізації білірубіну.

Дренування перед плановою операцією, за № 1573, не роблять за замовчуванням: його розглядають, коли є холангіт або лихоманка, коли жовтяниця виражена й дуже свербить шкіра, або коли операцію доводиться відкласти. За стандартом № 565, перед резекцією про дренування вирішують хірург разом із хірургом-онкологом, а клінічна настанова до нього застерігає, що дренування буває неможливим або небезпечним, тож рішення ухвалює мультидисциплінарна команда.

Ризики самої операції розібрано на сторінці про лапароскопічну холецистектомію. Британська NHS радить терміново, того ж дня звернутися до лікаря, якщо після неї:

• біль сильний або наростає і не минає;
• з ран виділяється гній, навколо них біль, набряк, почервоніння й болючість;
• пожовтіли шкіра чи білки очей;
• нога набрякла, болить, пульсує чи її зводить судомою;
• дуже висока температура, вас кидає в жар, холод чи озноб.

Біль і набряк ноги разом із задишкою чи болем у грудях NHS вважає можливою тромбоемболією легеневої артерії. Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, раптовому болю в грудній клітці, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

З жовтяницею, за настановою 00219, треба потрапити до лікарні впродовж 24 годин; хірурга в Ужгороді можна побачити на консультації хірурга: він оглядає, за потреби призначає обстеження й пояснює, де і як знімуть перешкоду відтоку жовчі. УЗД черевної порожнини можна пройти в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді, тут приймає й гастроентеролог. Хірургічні операції мережа проводить у лікарні на вул. Капушанській, 23а, лапароскопічно чи відкрито: доступ обирає хірург, вид знеболення — анестезіолог.

Є й онлайн-консультація хірурга, а дітей консультує й оперує дитячий хірург. Про камені в міхурі — лікування жовчнокам’яної хвороби, про його запалення — лікування холециститу. Запис — за телефоном чи через форму на цій сторінці; адресу, години прийому лікаря й вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Що саме перекрило протоку і як це лікувати, визначає лікар після огляду й обстеження.