Коригуючі операції при деформації стоп в Ужгороді

Настанова МОЗ України 00433 «Вальгусна деформація першого пальця стопи» (Duodecim, 2017) радить вирішувати питання операції за скаргами, а не за кутом на знімку: оперують, коли біль і порушена робота першого плесно-фалангового суглоба (біля основи великого пальця) не минули під час спостереження чи консервативного лікування. Без операції — див. лікування вальгусної деформації стоп.

Методи, які називає настанова:

• операція Шеврона — розсічення й зміщення першої плеснової кістки біля її голівки; при легкій і помірній деформації її виконують найчастіше (рівень доказів B);
• інші варіанти — остеотомія Акіна й модифікована операція Лапідуса;
• артродез, тобто зрощення першого плесно-фалангового суглоба, — при дегенеративних змінах, важкій деформації, після невдалої попередньої операції та при ригідному великому пальці.

Американська академія хірургів-ортопедів (AAOS) додає: до самого лише зрізання кісткового виступу (екзостектомії) без вирівнювання кісток вдаються рідко, бо без остеотомії деформація часто повертається.

За описом ROH, кістку перетинають, зсувають, щоб вирівняти палець, і закріплюють гвинтами. За настановою МОЗ 00433, після остеотомії палець від 4 до 6 тижнів тримають відведеним за допомогою бандажа чи спеціальної шини, вправи для нього починають, щойно знімуть шви, а в перші тижні вагу переносять тільки на зовнішній край стопи. ROH натомість радить перші 2 тижні по можливості не ходити, а ступати лише на п’яту в захисному взутті з жорсткою підошвою (його носять зазвичай 6–8 тижнів).

Корекцією «кісточки», за даними ROH, задоволені 85 людей зі 100, і більшість не має жодного з таких ускладнень:

• інфекція рани чи незначне ушкодження дрібних нервів пальця, що можливі після будь-якої операції на стопі й зазвичай швидко минають;
• набряк стопи: спадає в різних людей по-різному, і пів року — не рідкість;
• жорсткіший великий палець: більшості це не заважає, а для спортсменів і танцюристів важить багато;
• слабший палець: навантаження зміщується на подушечку стопи, і біль під плесновими кістками (метатарзалгія) може посилитися чи вперше з’явитися; здебільшого вистачає устілки, зрідка потрібна операція;
• поступове відхилення пальця назад, до колишнього положення, а набагато рідше — в протилежний бік; іноді операцію доводиться повторювати;
• комплексний регіонарний больовий синдром — тривалий біль, що буває сильним і погано піддається лікуванню (настанова МОЗ 00455 серед частих його чинників називає й планові операції);
• тромби в глибоких венах ніг чи в легенях;
• інфекція COVID-19, яка підвищує ризик ускладнень.

Зрощення великого пальця, за британською ROH, найчастіше роблять через артрит його основного суглоба (ригідний великий палець, ревматоїдний артрит), і лише коли суглоб уражений сильно. Його застосовують і при важкій «кісточці»: тяжкі деформації після менших втручань схильні повертатися, а зрощення, за ROH, майже гарантує, що цього не станеться. За настановою МОЗ 01120 «Хірургічне лікування ревматоїдного артриту», артродез суглоба біля основи великого пальця — одне з типових втручань на нижніх кінцівках при ревматоїдному артриті.

Палець стає жорстким, тож, за ROH, підбор зазвичай буде не вищим за 1 дюйм (близько 2,5 см), хода може змінитися, а деяким людям потрібні устілки чи переробка взуття; якщо такі обмеження для вас неприйнятні, зрощення робити не слід. Ризики, які називає ROH:

• кістки не зрослися — приблизно в 5–10 людей зі 100; половині з них це не заважає, бо рубець тримає кістки, а частині потрібна повторна операція; при повторному, подовжувальному зрощенні чи зрощенні після невдалої операції — 15–20 зі 100, і знову приблизно в половини з них суглоб болить; діабет, ревматоїдний артрит, поганий кровообіг і куріння цей ризик підвищують;
• рідко — інфекція в зоні зрощення: тоді потрібні ще одна операція, антибіотики й зазвичай повторне зрощення;
• інфекція рани, проблеми з гіпсом, незначне ушкодження нервів пальця;
• набряк, комплексний регіонарний больовий синдром, тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії; інфекція COVID-19 підвищує ризик ускладнень;
• загальні ризики будь-якої операції — ускладнення анестезії й джгута.

Якщо суглоб молоткоподібного пальця став жорстким або лікування без операції не допомагає, лікар, за AAOS, може порадити подовжити чи перенести сухожилки, а при жорсткому суглобі — поєднати це з артродезом суглоба пальця зі спицею чи пластиною. Скутість, набряк і почервоніння пальця можуть триматися до 4–6 тижнів; ризиків цієї операції AAOS не перелічує — про них скаже хірург.

Реконструкцію при набутій плоскостопості в дорослих AAOS радить розглядати, якщо біль не минає після кількох місяців належного лікування; така операція зазвичай дуже складна. Ускладнення за AAOS: біль минув не повністю, невдоволення формою стопи, незрощення кісток після остеотомії чи артродезу (може знадобитися повторна операція), інфекція рани; діабет і куріння підвищують ризик більшості з них. Загоєння в більшості людей триває 6 місяців і більше, і більшість після операції все одно помічає певні обмеження в активності. Див. також лікування плоскостопості і операції на стопі (втручання, мета яких не виправлення форми).

Рутинні ЕКГ, рентген грудної клітки, гемоглобін, електроліти й креатинін людям із добре контрольованими хворобами, за настановою МОЗ 00344 «Передопераційна оцінка», користі не дають (рівень доказів C). ЕКГ вона радить, зокрема, чоловікам після 50 років, жінкам після 65, при гіпертензії й діабеті.

Відмова від куріння за 3–6 місяців до операції, за 00344, зменшує кількість ускладнень (рівень доказів B). ROH наголошує: якщо кинути повністю не вдається, треба не курити щонайменше 2 тижні до операції й аж до зрощення кісток.

Удома, за порадами ROH, заздалегідь домовтеся про допомогу з покупками й їжею, приберіть з підлоги все, об що можна перечепитися, і підготуйте місце, де тримати ногу піднятою.

Не обов’язково. За ROH, загоєна кістка тримається сама, але фіксатори зазвичай залишають, щоб уникнути ще однієї операції. Якщо фіксатор розхитався або муляє, ROH радить його видалити, хоча дехто вирішує з ним жити. Видаляють його й тоді, коли він змістився, випинає під шкірою, з ним пов’язана глибока інфекція чи алергія на метал або кістка не зрослася. Ризики, які називає ROH: інколи вдається вийняти лише частину металу; якщо фіксатор змістився, втручання може бути довшим і більшим, ніж планували; рідко кістка ламається повторно; рубець може потовщитися, бути чутливим і довго гоїтися, можливі додаткові рубці; оніміння може минути з часом або залишитися назавжди; а також інфекція, тромби, хронічний біль і кровотеча.

За переліком AAOS для операцій з приводу «кісточки», зателефонуйте хірургові негайно, коли не спадає жар; морозить і трусить; шкіра довкола пов’язки довго лишається гарячою чи червоною; біль наростає або не відпускає; помітно розпухла литка над оперованою стопою, тим паче з болем під коліном. Набряк і біль у нозі, за настановою МОЗ 00108, — серед найпоширеніших ознак тромбозу глибоких вен. AAOS радить звернутися до лікаря і тоді, коли пов’язка ослабла, злетіла, намокла чи просочилася кров’ю або виділеннями чи з’явилися побічні дії ліків.

Якщо ж з’явилася задишка або заболіло в грудях, не чекайте відповіді хірурга: AAOS теж згадує задишку серед тривожних ознак, а настанова МОЗ 00085 відносить задишку й біль у грудях до найчастіших симптомів тромбоемболії легеневої артерії. Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, раптовому болю в грудній клітці, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

ДЕЦ МОЗ у клінічній настанові «Тромбоемболія легеневої артерії» (2016) пише, що після ортопедичних втручань ризик тромбозу глибоких вен зазвичай вищий, ніж після неортопедичних: найвища ймовірність — у перші 2 тижні, а підвищеним ризик вважають ще 2–3 місяці. Чи потрібна вам профілактика тромбів, вирішить лікар.

Перший крок — консультація ортопеда-травматолога; є й онлайн-консультація. Рентген стоп під навантаженням і УЗД суглобів роблять у медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді. Якщо потрібні КТ чи МРТ, лікар дасть скерування й підкаже, куди звернутися.

Самі операції дорослим пацієнтам виконують у лікарні медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а. Вправи порадить лікар, за потреби скерує на реабілітацію. Із деформованою стопою в дитини чи підлітка йдіть до дитячого ортопеда-травматолога: чи потрібна операція дитині, скаже дитячий ортопед-травматолог. Запис — за телефоном чи через форму на сторінці; вартість назве адміністратор.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Метод і обсяг операції хірург обирає після огляду стоп і знімків.