Лікування випадання прямої кишки у Львові

Лікування випадання прямої кишки починають з точного діагнозу. Американське товариство хірургів товстої та прямої кишки (ASCRS) у клінічній настанові 2017 року описує цю хворобу так: стінка прямої кишки на всю товщу вгортається сама в себе й виходить назовні через задній прохід. Настанова стосується дорослих. Випадання поєднується з іншими анатомічними змінами: розходженням м’язів, що піднімають задній прохід, подовженою сигмоподібною кишкою, розслабленим анальним сфінктером, послабленням зв’язків прямої кишки з крижами.

Українського наказу МОЗ чи клінічної настанови саме про випадання прямої кишки ми не знайшли. Український матеріал на цю тему — методичні рекомендації кафедри хірургії № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (2019; навчальні рекомендації для студентів та інтернів, не наказ МОЗ). Вони розрізняють такі форми:

• випадання лише слизової оболонки;
• випадання всіх шарів стінки разом з анальним каналом;
• випадання всіх шарів стінки без анального каналу;
• внутрішнє випадання (інвагінацію).

ASCRS застерігає не плутати випадання прямої кишки з випаданням внутрішніх гемороїдальних вузлів чи лише слизової, а методичні рекомендації ЛНМУ радять відрізняти його також від раку прямої кишки й ворсинчастих пухлин. Тому випинання із заднього проходу, як і кров під час випорожнення, варто показати лікарю. Про геморой ми розповідаємо на сторінці лікування геморою, про кров — на сторінці кров з прямої кишки.

За даними, які наводить ASCRS, випадання прямої кишки трапляється рідко, приблизно в 0,5 % людей. Частіше воно буває в жінок і людей старшого віку: жінки від 50 років мають його вшестеро частіше, ніж чоловіки. Поширена думка, що причина — багато пологів, не пояснює всього: близько третини жінок із цією хворобою не народжували.

Випадання рідко буває єдиною проблемою. За ASCRS, від 50 до 75 % пацієнтів мають нетримання калу, від 25 до 50 % — закрепи. Ще 20–35 % пацієнтів мають нетримання сечі, а 15–30 % — значне опущення склепіння піхви. Тому лікар розпитує й про сечовипускання, а за потреби радить урогінекологічне обстеження. Опущення органів малого таза в жінок — окрема хвороба, про неї ми розповідаємо на сторінці лікування пролапсу органів малого таза. Коли опущено кілька органів, ASCRS радить мультидисциплінарний підхід.

Перше й головне, за ASCRS (сильна рекомендація, докази низької якості), — розпитування та огляд. Лікар оцінює саме випадання, будову й роботу анального сфінктера, супутні скарги та інші хвороби. Як проходить перший візит, ми пояснюємо на сторінках консультація проктолога та ректальне пальцеве дослідження.

Якщо скарги вказують на випадання, а під час огляду його не видно, настанова описує такий спосіб: пацієнта просять потужитися, сидячи на унітазі, і потім оглядають промежину в положенні сидячи чи навпочіпки. Інколи пацієнтам пропонують сфотографувати випадання вдома.

Додаткові дослідження ASCRS радить призначати вибірково, щоб уточнити діагноз і знайти супутні хвороби:

• колоноскопію зазвичай виконують перед операцією: зрідка причиною випадання стає пухлина, а результат може змінити план втручання (див. колоноскопія);
• дефекографію (рентгенівську або МРТ) — коли випадання підозрюють, але не бачать на огляді;
• уродинамічне дослідження — при нетриманні сечі та опущенні органів спереду від прямої кишки;
• дослідження функції анального сфінктера — щоб оцінити супутні закрепи чи нетримання калу (це слабка рекомендація).

Які з цих досліджень потрібні саме вам, скаже лікар і за потреби направить на них.

Поки вирішують питання про операцію, симптоми лікують без неї. ASCRS називає такі заходи: при закрепах — харчові волокна та засоби, що пом’якшують випорожнення; догляд за шкірою навколо заднього проходу, щоб вона не мокла й не подразнювалася. Методичні рекомендації ЛНМУ додають лікувальну гімнастику для зміцнення м’язів тазового дна. Жоден із цих заходів самого випадання не усуває.

ASCRS згадує і ретроспективне дослідження за участю 139 жінок: лікування нетримання калу перед операцією дало краще утримання після неї. Конкретні засоби, їхню кількість і тривалість призначає лікар.

Хірургія — основний метод лікування цієї хвороби. Для пацієнтів із прийнятним операційним ризиком ASCRS радить, щоб операція зазвичай включала фіксацію прямої кишки через живіт (це слабка рекомендація). Ключовий її етап — ректопексія: пряму кишку фіксують швами до мису крижів. Варіанти:

• ректопексія швами; при супутніх закрепах до неї можуть додати резекцію сигмоподібної кишки;
• вентральна ректопексія сітчастим імплантом — альтернатива з прийнятною частотою ускладнень; багато хірургів у Європі вважають її методом вибору, а в США через обмежені довгострокові дані та можливі ускладнення, пов’язані із сіткою, — ще ні;
• задня фіксація сітчастим імплантом — можлива, але має більше ускладнень.

Переконливих доказів, що задні методи кращі чи гірші за передні, немає. Натомість просте виділення кишки без ректопексії дає більше рецидивів та ускладнень, тож його зазвичай не рекомендують. Малоінвазивний (лапароскопічний) доступ у руках досвідчених хірургів, за ASCRS, має менше ускладнень за порівнянної частоти рецидивів, тому його варто розглянути, коли це технічно можливо.

Такі втручання виконують через задній прохід, а не через черевну порожнину. ASCRS описує два варіанти:

• операцію Делорма — для короткого сегмента повного випадання: видаляють слизову випалої частини, а на м’язовий шар накладають гофрувальні шви;
• промежинну ректосигмоїдектомію (операцію Альтемеєра) — випалу частину кишки видаляють на всю товщу й з’єднують кишку з анальним каналом.

Промежинну ректосигмоїдектомію можна виконати без загальної анестезії, а перебування в лікарні й частота ускладнень після неї менші, ніж після операцій через живіт. Повідомлена частота рецидивів після промежинних операцій вища, але рандомізовані дослідження статистично значущої різниці між доступами не показали; ASCRS зазначає, що ці дослідження були замалими. Водночас за даними великого реєстру ризики промежинного доступу в пацієнтів із тяжким загальним станом раніше недооцінювали. Яку операцію пропонують у вашому випадку і чому, пояснить хірург.

Ускладнення можливі після будь-якого втручання, і їх варто обговорити до операції. За ASCRS:

• повернення випадання (рецидив) можливе після всіх методів, а його ризик залежить від операції;
• ректопексія з виділенням кишки ззаду може спричинити або посилити закрепи;
• при операціях із резекцією кишки є ризик неспроможності з’єднання (анастомозу);
• сітчасті імпланти можуть давати власні ускладнення;
• після операції Делорма описано ранні ускладнення: інфекцію, затримку сечі, кровотечу, калові завали, а також імперативні (раптові нестримні) позиви й тенезми (хибні позиви до випорожнення);
• у пацієнтів з ознаками ушкодження нервів тазового дна нетримання після операції, схоже, трапляється частіше, хоча це ще потребує досліджень;
• після резекції сигмоподібної кишки нетримання калу зникає рідше.

Методичні рекомендації ЛНМУ описують защемлення випалої кишки: вона набрякає, а далі можливий некроз (омертвіння) кишки з ризиком перитоніту, тобто запалення очеревини. За цими рекомендаціями, кишку вправляють під загальним знечуленням і далі спостерігають за пацієнтом; некроз трапляється вкрай рідко.

Одразу телефонуйте 103 при значній зовнішній кровотечі, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), гострому болю в черевній порожнині, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

У медичній мережі ЕКСПЕРТ лікування починають з консультації проктолога: лікар оглядає вас, призначає обстеження й пояснює варіанти лікування, зокрема операцію, спрямовану на фіксацію прямої кишки. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому проктолога уточніть під час запису.

Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці; вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Метод лікування обирають разом із хірургом після огляду та обстеження.