Слінгові операції при нетриманні сечі у Львові

Стресовим називають нетримання, за якого сеча підтікає через раптовий додатковий тиск на сечовий міхур. Британська NHS наголошує, що зі стресом у побутовому значенні воно не пов’язане.

Настанова «Нетримання сечі у жінок» (EBM Guidelines, Duodecim, 2017), розміщена на порталі настанов МОЗ України, пояснює стресове нетримання слабкістю структур, що утримують сечівник, або недостатністю сфінктера. Серед чинників ризику вона називає ожиріння, вагітність, пологи, куріння та вроджену слабкість сполучної тканини. За даними цієї настанови, стресовий тип мають три чверті пацієнток із нетриманням сечі.

Слінгові операції лікують саме стресове нетримання. Інша справа — ургентне (імперативне) нетримання, коли сеча витікає під час раптового сильного позиву або одразу після нього: його спричиняють неналежні скорочення м’яза сечового міхура, і хірургічне втручання, за настановою на порталі МОЗ, тут не допомагає.

Буває й змішане нетримання, коли є ознаки обох типів. Британська настанова NICE NG123 радить спрямовувати лікування на переважний симптом, а якщо переважає стресове підтікання, ще до операції обговорити користь лікування без операції та ліків від гіперактивного сечового міхура. Результати операції при змішаному нетриманні, за настановою на порталі МОЗ, зазвичай гірші.

Тому спершу визначають тип нетримання, а NICE радить кожній жінці з нетриманням ще й аналіз сечі тест-смужкою. Серед можливих причин ургентного нетримання настанова на порталі МОЗ називає інфекції сечових шляхів; про них — на сторінці лікування циститу.

Основа лікування без операції — тренування м’язів тазового дна під наглядом фахівця. NICE радить програму тривалістю щонайменше 3 місяці, у якій щонайменше 8 скорочень виконують тричі на день, а перед її початком — пальцеве дослідження, щоб переконатися, що жінка скорочує саме потрібні м’язи. Настанова на порталі МОЗ вважає дієвими регулярні тренування під наглядом упродовж 2–6 місяців, після яких радить підтримувальні заняття двічі-тричі на тиждень.

Має значення і спосіб життя. Настанова на порталі МОЗ зазначає, що зменшення ваги на 5–10 % полегшує симптоми й покращує якість життя; вона також радить не пити надмірно багато рідини (зазвичай достатньо 1,5–2 л на добу), лікувати закрепи й відмовитися від куріння. Ліки при стресовому нетриманні, за цією настановою, відіграють незначну роль.

Якщо лікування без операції не допомогло, NICE радить запропонувати жінці вибір між кольпосуспензією (відкритою чи лапароскопічною) та слінгом із власної фасції прямого м’яза живота, а також включити у вибір позадулобковий (ретропубікальний) сітчастий середньоуретральний слінг.

Деяких втручань NICE при стресовому нетриманні не пропонує взагалі, зокрема передньої кольпорафії (пластики передньої стінки піхви), голкових підвішувальних операцій і слінгу зі свинячої дерми. Пластику стінок піхви NICE рекомендує при їх опущенні, а не для лікування нетримання; про неї — на сторінці пластика піхви.

Найбільше питань викликають синтетичні сітчасті слінги. NICE NG123 визнає суспільне занепокоєння: для всіх рекомендованих операцій, зокрема із сіткою, є докази користі, але мало даних про віддалені побічні ефекти, а справжня частота довготривалих ускладнень невідома. Тому NICE радить:

• до операції попереджати жінку, що сітка лишається в тілі постійно;
• обирати позадулобковий доступ, а трансобтураторний (стрічку проводять від піхви до верхньої частини стегна чи навпаки, як при TOT і TVT-O) не пропонувати без особливих клінічних обставин, наприклад попередніх операцій у малому тазі;
• не встановлювати короткі слінги через один розріз і слінги доступом «згори вниз» інакше як у клінічних дослідженнях.

Британська NHS зазначає, що зараз операцію із сітчастою стрічкою в системі NHS може бути неможливо отримати. У невеликої кількості жінок після таких операцій траплялися серйозні ускладнення: тривалий біль, стійке ушкодження нервів, нетримання, закрепи, статеві проблеми, проступання сітки крізь тканини піхви, зрідка ушкодження сечового міхура чи кишечника. Частина цих ускладнень, за NHS, можлива й після інших операцій, а багато жінок перенесли такі втручання без жодних проблем.

Інша позиція — в американської ACOG. Вона називає середньоуретральний сітчастий слінг найпоширенішим видом операції при стресовому нетриманні; його використання підтримують американські профільні товариства (AUGS і SUFU), а ризик, що сітка прорізається крізь тканини піхви, ACOG оцінює як невеликий — менше 5 %. Настанова на порталі МОЗ (англомовний оригінал 2017 року, тобто раніший за NICE 2019) називає малоінвазивний субуретральний слінг ефективним методом і описує обидва доступи: позадулобковий (TVT) і трансобтураторний (TOT, TVT-O). Який варіант підходить саме вам, вирішують разом із хірургом після розмови про ризики.

Будь-яка операція при стресовому нетриманні має ризики. Американська ACOG перелічує спільні для всіх таких втручань:

• ушкодження сечового міхура, кишечника, судин чи нервів;
• кровотеча;
• інфекції сечових шляхів або рани;
• проблеми із сечовипусканням після операції: утруднене сечовипускання, збережене чи нове нетримання;
• ускладнення, пов’язані зі знеболенням.

Якщо після операції із сіткою з’явилися нові симптоми — біль у спині, животі, піхві, тазі, нозі, паху чи промежині, виділення з піхви, біль під час сексу, повторні інфекції сечових шляхів, утруднене чи болюче сечовипускання, проблеми з випорожненням, — NICE радить з’ясувати, чи не пов’язані вони із сіткою. З такими скаргами зверніться до лікаря.

За даними ACOG, операція зменшує симптоми стресового нетримання в більшості жінок. Настанова на порталі МОЗ оцінює прогноз при стресовому нетриманні як сприятливий і наводить результати спостереження: через 11 років після операції TVT об’єктивно вилікуваними були 84–90 % жінок, суб’єктивно — 77 %. Проте результат у кожної жінки свій: нетримання може зберегтися або згодом повернутися.

Якщо операція не допомогла чи симптоми повернулися, NICE радить, щоб подальше обстеження й лікування планували разом із фахівцями зі складних порушень тазового дна. Від повторної операції жінка може відмовитися, а згодом, якщо передумає, повернутися до цього питання.

Якщо ви плануєте вагітність, скажіть про це лікарю ще до рішення про операцію. Британська NHS пояснює, що фізичне навантаження під час вагітності й пологів іноді призводить до невдачі операції, тож можна відкласти операцію, доки ви не народите дітей. Американська ACOG не рекомендує синтетичних середньоуретральних слінгів жінкам, які хочуть завагітніти в майбутньому, і вважає, що для них найкращим вибором може бути лікування без операції. Після пологів, за настановою на порталі МОЗ, допомагає тренування м’язів тазового дна.

Буває, що стресове нетримання поєднується з опущенням передньої стінки піхви, матки чи склепіння піхви. Тоді NICE радить розглянути одночасну операцію з приводу обох проблем, але попереджає: невідомо, чи діє така комбінована операція на нетримання довше ніж рік, і воно може лишитися попри втручання. Про лікування опущення — на сторінці лікування опущення органів малого таза.

Якщо вас турбує підтікання сечі, у медичній мережі ЕКСПЕРТ у Львові почати варто з консультації гінеколога. На прийомі можна визначити тип нетримання, перевірити, чи немає опущення органів малого таза, і обговорити, чи варто спершу спробувати лікування без операції. Якщо операція потрібна, її можна виконати в медичній мережі ЕКСПЕРТ. Аналізи, УЗД і консультацію можна пройти в одному місці. У лікарні на вул. Шолом-Алейхема, 11, яка працює цілодобово, є лабораторія, ультразвукова діагностика, ендоскопія та хірургічний стаціонар.

Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці. Про вартість консультації й операції запитайте адміністратора, коли записуватиметеся.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про операцію ухвалюють після огляду, обстеження й обговорення ризиків.