Розкриття та дренування парапроктиту у Львові

Парапроктит, або аноректальний (параректальний) абсцес, — це гнійник у тканинах навколо заднього проходу та прямої кишки. Американське товариство колоректальних хірургів (ASCRS) у клінічній настанові 2022 року пояснює його виникнення так: закупорюється одна з анальних залоз, і в ній розвивається інфекція. Абсцеси розрізняють за простором, у якому вони утворилися: найчастіше це сідничо-прямокишковий (ішіоректальний), далі — міжсфінктерний, надлеваторний і підслизовий. За даними, які наводить настанова, парапроктит частіше трапляється в чоловіків, а пік захворюваності припадає на вік 20–40 років, хоча абсцес може виникнути в будь-якому віці.

Основне лікування гострого абсцесу, за ASCRS, — хірургічне: гнійник розкривають і дренують без зволікання. Чинного українського протоколу саме про гострий парапроктит у реєстрі медико-технологічних документів ДЕЦ ми не знайшли, тому щодо техніки втручання посилаємося на американську настанову. Про парапроктит загалом ми розповідаємо на сторінці лікування парапроктиту. Уніфікований клінічний протокол МОЗ «Запальні захворювання кишечника» (наказ МОЗ від 06.10.2023 № 1742) у розділі про періанальну хворобу Крона наголошує: недренований абсцес руйнує перианальні структури, зокрема сфінктери.

Зазвичай діагноз ставлять за розпитуванням і оглядом. ASCRS зазначає, що поверхневий абсцес під час огляду часто видно: почервоніння, тепла на дотик шкіра, флуктуація (відчуття рідини під пальцями) або болючість. Глибокий гнійник може майже не проявлятися зовні, і тоді для уточнення іноді потрібні пальцеве дослідження прямої кишки й аноскопія. Схожі скарги бувають і при інших станах, тому лікар відрізняє абсцес від анальної тріщини, тромбозу гемороїдального вузла, кісти куприка, гідраденіту, новоутворення, хвороби Крона та інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Знімки потрібні не всім. За рекомендацією ASCRS, візуалізацію розглядають у вибраних пацієнтів: коли абсцес прихований, нориця повторна чи складна, при ослабленому імунітеті або хворобі Крона з ураженням аноректальної ділянки. Настанова згадує КТ, МРТ та ендоанальне УЗД. Чи потрібне вам таке обстеження, лікар скаже після огляду й за потреби направить.

Настанова ASCRS описує кілька принципів, яких дотримується хірург. Розріз роблять достатнім для відтоку гною і стежать, щоб не пошкодити м’язи анального сфінктера. Зовнішній розріз розміщують якомога ближче до краю заднього проходу: якщо згодом сформується нориця, її хід буде коротшим. Як альтернативу в порожнину абсцесу можна встановити дренажну трубку, якщо вона забезпечує достатній відтік.

Від того, де розташований гнійник, залежить, чи дренують його через шкіру біля заднього проходу, чи зсередини, через анальний канал або стінку прямої кишки. Підковоподібний абсцес, що переходить з одного боку на інший, настанова називає складним для лікування. Який доступ потрібен саме вам, хірург пояснить після огляду.

Гнійник і нориця (свищ) прямої кишки тісно пов’язані. Британська NHS пише, що більшість анальних нориць розвивається після анального абсцесу: так буває, якщо абсцес не загоївся належним чином після того, як вийшов гній. ASCRS додає, що в частини пацієнтів нориця є вже на момент розкриття абсцесу, а в частини виявляється згодом.

Чи розсікати норицю під час розкриття абсцесу, хірурги досі сперечаються. За рекомендацією ASCRS, одночасну фістулотомію (розсічення нориці) можна виконати лише у вибраних пацієнтів із простою норицею, коли очікувана користь переважає ризик нетримання калу. Набряк і запалення ускладнюють оцінку анатомії, тому інколи в хід нориці встановлюють дренувальну лігатуру (сетон), а норицю лікують наступним етапом. Про лікування нориці ми розповідаємо на сторінці лікування свищів прямої кишки.

За рекомендацією ASCRS, антибіотики після розкриття абсцесу зазвичай залишають для пацієнтів, у яких абсцес ускладнений запаленням навколишньої шкіри та клітковини (целюлітом), є системні ознаки інфекції або ослаблений імунітет. Після розкриття неускладненого абсцесу в здорової людини вони, за настановою, не покращують загоєння і не зменшують частоту рецидивів.

Окрема ситуація — деякі хвороби серця. Стандарт медичної допомоги «Парентеральна периопераційна антибіотикопрофілактика» (наказ МОЗ від 17.05.2022 № 822, додаток 2) відносить розкриття та дренування абсцесів крізь неушкоджену шкіру до втручань, які в пацієнтів із високим ризиком бактеріального ендокардиту є підставою для антибіотикопрофілактики. До таких станів стандарт зараховує, зокрема, штучні клапани серця та перенесений бактеріальний ендокардит. Тому обов’язково скажіть лікарю про хвороби серця.

Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).

Після розкриття гнійника важливо, щоб виділення з порожнини вільно відтікали. ASCRS наводить рандомізовані дослідження, у яких рани без тампонування загоювалися не гірше, а біль був меншим. Британська настанова NICE NG125 щодо ранових інфекцій допускає очищення рани водогінною водою через 48 годин, якщо її розкривали для відтоку гною. Як саме доглядати рану у вашому випадку і коли прийти на перев’язку, скаже лікар; детальніше — на сторінках обробка післяопераційної рани та промивання параректальних абсцесів.

Абсцес може повторитися, найчастіше протягом першого року після лікування. Чинниками ризику ASCRS називає недостатній дренаж, перегородки в порожнині абсцесу, підковоподібний абсцес і те, що первинну фістулотомію не виконували. Якщо біль, набряк чи виділення повертаються або на шкірі біля заднього проходу з’являється отвір із виділеннями, покажіться проктологу: це може бути ознакою нориці.

Абсцес біля заднього проходу буває проявом хвороби Крона. Протокол МОЗ «Запальні захворювання кишечника» серед того, що з’ясовують при підозрі на запальне захворювання кишечника, називає епізоди перианального абсцесу або анальної тріщини. Хірургічне лікування при періанальній хворобі Крона, за протоколом, передбачає дренування абсцесу та встановлення лігатури, а розсікати нориці радять дуже вибірково через ризик кишкового нетримання. ASCRS також радить норицю при хворобі Крона зазвичай лікувати поєднанням хірургічних і медикаментозних методів, тож тактику визначає лікар з урахуванням перебігу хвороби; більше — на сторінці лікування хвороби Крона.

Одразу телефонуйте 103 при непритомності або порушенні притомності, раптовому розладі дихання та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Гнійна інфекція може ускладнитися сепсисом. Британська NHS серед ознак, з якими дорослому чи дитині від 5 років потрібна негайна допомога, називає дуже часте дихання; сплутаність свідомості, нечітке мовлення або незв’язну мову; синюшну, бліду чи плямисту шкіру; дуже високу або дуже низьку температуру, відчуття жару чи холоду, тремтіння; висип, що не блідне при натисканні. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Почніть із консультації проктолога: лікар огляне ділянку, уточнить, де розташований гнійник, і пояснить, що потрібно саме у вашому випадку. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому проктолога уточніть під час запису.

Вартість розкриття парапроктиту уточніть в адміністратора під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про втручання та його обсяг ухвалює лікар після огляду.