Лікування ІХС у Львові

Ішемічна хвороба серця (ІХС) — це процес, за якого в артеріях, що живлять серце, утворюються атеросклеротичні бляшки. Вони можуть звужувати просвіт судини, а можуть і не звужувати його. Так хворобу описує уніфікований клінічний протокол МОЗ України «Стабільна ішемічна хвороба серця» (наказ № 2857 від 23.12.2021).

ІХС може мати тривалі стабільні періоди, але здатна стати нестабільною будь-коли через ерозію чи розрив бляшки, тому протокол вважає її хронічною і, як правило, прогресуючою. Водночас на її перебіг можна впливати способом життя, ліками та втручаннями на судинах.

Мета лікування — зменшити симптоми, запобігти гострому інфаркту міокарда, хронічній серцевій недостатності та раптовій смерті, рідше потрапляти до лікарні, зберегти якість життя та працездатність. Про найвідоміший прояв ІХС, стенокардію, — на сторінці лікування стенокардії. Протокол розроблено на основі клінічної настанови «Стабільна ішемічна хвороба серця» (2021), де стабільну ІХС називають також хронічними коронарними синдромами.

За протоколом МОЗ на первинній ланці проводять основний обсяг профілактики ІХС, а також обстежують людей зі скаргами на біль у грудях, призначають лікування й ведуть нагляд. Протокол прямо визначає: спостереження за пацієнтами з ІХС проводить лікар загальної практики — сімейний лікар.

Кардіолог долучається до обстеження й корекції лікування в пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком, а також за потреби: коли терапія недостатньо ефективна, стан погіршився чи з’явилися нові симптоми. До групи високого ризику протокол відносить людей з ІХС і цукровим діабетом, ураженням периферичних артерій, хронічною хворобою нирок, ознаками хронічної серцевої недостатності, перенесеним інфарктом, а також із кількома чинниками ризику одночасно (підвищений тиск, холестерин, куріння тощо).

Почати можна з консультації сімейного лікаря або записатися на консультацію кардіолога.

Протокол МОЗ визначає обов’язковий мінімум для первинної ланки:

• клінічний огляд: скарги, історія хвороби, чинники ризику, обстеження серця, легень і органів черевної порожнини;
• оцінка, чи немає ознак нестабільної стенокардії або гострого коронарного синдрому;
• загальні аналізи крові й сечі, глюкоза крові натще, загальний холестерин, креатинін;
• ЕКГ у 12 відведеннях;
• скринінг на депресію в людей із встановленим діагнозом ІХС.

Бажаними протокол називає ехокардіографію (УЗД серця) та УЗД сонних артерій. ЕКГ у спокої, за протоколом, має низьку чутливість і специфічність для діагностики ІХС, тож звичайна кардіограма хворобу не виключає. Проте перша ЕКГ стає точкою порівняння, якщо з’являться нові симптоми, і може виявити порушення ритму, що впливають на вибір лікування.

Подальше обстеження для підтвердження діагнозу й оцінки ризику, зокрема пробу з дозованим фізичним навантаженням чи методи візуалізації серця, протокол відносить до спеціалізованої ланки, а потребу втручання на судинах серця визначають на спеціалізованій ланці й за потреби скеровують до закладу високоспеціалізованої допомоги. Чи потрібні такі дослідження саме вам, вирішує лікар, і він же скаже, куди звернутися.

Протокол МОЗ розписує, як часто пацієнт з ІХС має бувати в лікаря первинної ланки:

Щорічні візити — для стабільного перебігу. Протокол радить, за можливості, контролювати цільовий рівень «поганого» холестерину (ЛПНЩ); докладніше — на сторінці лікування високого холестерину.

Конкретні препарати й дози підбирає лікар. Протокол МОЗ передбачає такі групи, усі — за відсутності протипоказань:

• нітрати швидкої дії (таблетки під язик або спрей) — щоб зняти напад стенокардії або попередити його перед навантаженням чи стресом;
• бета-адреноблокатори або блокатори кальцієвих каналів — препарати першого ряду для тривалого контролю симптомів;
• антитромбоцитарні препарати — для постійного прийому, щоб зменшити ймовірність утворення тромбів; якщо ацетилсаліцилова кислота не переноситься, лікар призначає інший препарат цієї групи;
• статини — усім пацієнтам із встановленою ІХС незалежно від рівня холестерину;
• інгібітори АПФ (за непереносимості — блокатори рецепторів ангіотензину II) — якщо є ще цукровий діабет, гіпертонія, хронічна хвороба нирок, серцева недостатність чи безсимптомне порушення функції лівого шлуночка;
• інгібітори протонної помпи — для профілактики шлунково-кишкових кровотеч.

Інформаційний лист для пацієнта окремо попереджає: валідол не є достатньо ефективним засобом при нападі стенокардії, тому його не варто використовувати замість нітрогліцерину. Не починайте приймати ці препарати самостійно.

Протокол МОЗ називає доведеними чинниками ризику, які можна змінити, артеріальну гіпертензію, куріння, підвищений холестерин, надмірну масу тіла та недостатню фізичну активність. Цукровий діабет, ураження периферичних артерій, хронічна хвороба нирок і депресія, за протоколом, теж збільшують ризик ІХС.

Орієнтири протоколу щодо ваги: індекс маси тіла 20–25 кг/м², об’єм талії менше 80 см у жінок і менше 94 см у чоловіків. Фізичні навантаження — помірні, 30–60 хвилин щодня, але їхню інтенсивність лікар визначає індивідуально, за потреби після тесту з фізичним навантаженням.

Настрій теж має значення. Інформаційний лист до протоколу радить звернутися до лікаря, якщо тривалий час пригнічений настрій чи порушений сон, а клінічна настанова 2021 року рекомендує психологічні втручання для зменшення симптомів депресії в пацієнтів з ІХС.

Стабільна ІХС може будь-коли перейти в нестабільну. Протокол МОЗ називає такі ознаки нестабільної стенокардії чи гострого коронарного синдрому (ГКС):

• стенокардія, що виникла вперше;
• стенокардія спокою — типові напади без фізичного чи емоційного навантаження, особливо якщо тривають понад 20 хвилин;
• прогресуюча стенокардія — напади частішають і сильнішають, а викликає їх дедалі менше навантаження.

За будь-якої з цих ознак допомогу надають за протоколом гострого коронарного синдрому, а пацієнта з ознаками нестабільності, за протоколом «Стабільна ІХС», негайно скеровують до спеціалізованого закладу. Протокол МОЗ «Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST» (наказ № 1957 від 15.09.2021) передбачає госпіталізацію всіх пацієнтів із підозрою на ГКС. Для цього протокол передбачає виклик бригади екстреної медичної допомоги (103), тож за таких змін телефонуйте 103, а не чекайте планового візиту.

Наказ МОЗ № 441 про домедичну допомогу серед ознак гострого інфаркту міокарда називає: дискомфорт у центрі грудної клітки; стискаючий, тягнучий біль за грудиною; ниючий біль у грудній клітці з віддачею в ліву руку, шию, нижню щелепу; немотивоване відчуття страху; раптову задишку; холодний піт, нудоту, запаморочення. У такому разі порядок передбачає викликати екстрену медичну допомогу й виконувати вказівки диспетчера.

Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги (наказ МОЗ № 583, п. 4) серед скарг, за яких бригада виїжджає, зокрема називають раптовий біль у грудній клітці, раптовий розлад дихання, непритомність або порушення притомності (повний перелік — у Правилах). Якщо сумніваєтеся, диспетчер 103 вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Інформаційний лист до протоколу «Стабільна ІХС» для людей із уже встановленою стенокардією пояснює: напад, що триває понад 20 хвилин і не минає після нітрогліцерину, прийнятого так, як навчив лікар, може бути ознакою інфаркту, тож потрібно негайно викликати швидку, а не добиратися до поліклініки самостійно. Якщо ж стенокардію вам не діагностували, раптовий біль у грудях — привід телефонувати 103 одразу, не чекаючи 20 хвилин.

У медичній мережі ЕКСПЕРТ є напрями терапії (сімейної медицини) і кардіології, тож ІХС можна вести так, як передбачає протокол МОЗ: спостереження в сімейного лікаря із залученням кардіолога, коли це потрібно. Тут також можна підписати декларацію із сімейним лікарем. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар, тож аналізи, УЗД і консультацію можна пройти в одному місці.

Якщо у вас біль у грудях і причина ще не відома, почніть зі сторінки лікування болю в серці; після перенесеного інфаркту знадобиться сторінка лікування післяінфарктного стану. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому терапевта чи кардіолога уточніть під час запису. Вартість уточніть в адміністратора під час запису за телефоном або через форму.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Не починайте, не змінюйте й не припиняйте прийом ліків без лікаря.