Післяопераційна вентральна грижа в Ужгороді

NHS пояснює грижу так: якийсь внутрішній орган, скажімо кишка, частково виходить крізь щілину чи ослаблене місце в м’язах. Після операції на животі таким місцем інколи стає рубець. Настанова 00191 «Грижі у дорослих», яку МОЗ України розмістило для використання (наказ № 1422), зазначає, що післяопераційна (вентральна), або інцизійна, грижа розвивається в хірургічних рубцях.

Європейське товариство герніологів (EHS) у настанові 2023 року посилається на метааналіз понад 14 тисяч людей: за два роки після серединного розрізу таку грижу мали 12,8 % із них, а оперують згодом приблизно кожного третього з грижею. Чинники ризику, за EHS:

• з боку людини — надмірна вага (високий ІМТ), куріння, цукровий діабет, ослаблений імунітет;
• з боку попередньої операції — розріз по середній лінії; після лапароскопії — проколи від 10 мм, прокол через пупок, втручання через один розріз; інфекція рани, яка, схоже, важить найбільше.

Настанова EHS стосується дорослих із серединними грижами, дефект яких можна зшити без складних реконструктивних методик. Грижі без попередньої операції — це пупкова грижа чи грижа білої лінії живота.

Настанова 00191 зазначає, що черевні грижі найкраще помітні й промацуються, коли людина стоїть, а вдале вправлення підтверджує діагноз. Коли за оглядом не все ясно, настанова вважає корисним УЗД із лінійним датчиком, яке роблять, поки людина стоїть, а за потреби повторюють лежачи. Далі лікар зважує:

За настановою 00191, грижу усувають, встановлюючи сітку, яка підтримує черевну стінку, відкрито або лапароскопічно. EHS 2023 теж рекомендує пластику з використанням сітки (рекомендація сильна, хоча впевненість у доказах дуже низька). Сітку кладуть поверх апоневрозу під підшкірну клітковину (onlay), позаду прямого м’яза живота (ретром’язово) або всередину черевної порожнини. У чотирьох рандомізованих дослідженнях після onlay грижа поверталася у 7,2 % випадків, після ретром’язової — у 2,1 %, а серома, тобто рідина, що збирається під шкірою, — у 33,3 % і 13,8 % відповідно.

Тож EHS рекомендує ретром’язовий шар, а сітку, що в черевній порожнині контактує з органами, ставити обережно: з нею пов’язаний ризик віддалених ускладнень, коли живіт колись знову оперуватимуть. Краї дефекту слід зшити, а не просто прикрити сіткою. Лапароскопічна, роботизована чи відкрита операція, за EHS, може бути доречною — залежно від пацієнта й грижі та за умови, що хірург має відповідний досвід. Докладніше — про лапароскопічну і відкриту пластику вентральної грижі.

За EHS 2023, грижа повертається після 23–50 % пластик, а кожна наступна невдала операція дає більше ускладнень. У п’яти рандомізованих дослідженнях (934 пацієнти) сітку порівнювали з простим зшиванням:

• рецидив: із сіткою 11,8 %, після шва 30,4 %;
• інфекція: 8,5 % і 7,9 %, значущої різниці немає;
• гематома (скупчення крові): 0 % і 7,8 %;
• серома: 19 % і 6,7 %, тобто із сіткою частіше.

Щодо інфекції джерела розходяться: за старішим оглядом Cochrane (2008), відкрита пластика із сіткою дає менше рецидивів, але частіше ускладнюється інфекцією рани. Після лапароскопічної пластики, за IEHS, інфікування сітки трапляється в 1–2 % випадків, хронічний біль — до 25 %. За оглядом Cochrane 2011 року (первинні й післяопераційні грижі), при лапароскопії рана інфікувалася рідше, рецидивів не було більше, а кишку пошкоджували дещо частіше, хоча таких випадків було лише сім. NHS серед ускладнень пластики грижі (сторінка про пахову) називає й тромби в глибоких венах ніг чи в легенях.

EHS 2023 називає три чинники, з якими можна працювати: надмірну вагу, діабет, що погано контролюється, і куріння. До операції панель радить схуднути, якщо ІМТ високий, домогтися доброго контролю діабету (його оцінюють за глікованим гемоглобіном, HbA1c), кинути курити, а легені — тренувати. Якщо попри програму схуднення вага не знижується, а операція технічно можлива, ризики відкладання (гіршає якість життя, росте дефект) можуть переважити користь — це обговорюють із хірургом.

Чи потрібен антибіотик, вирішує лікар за стандартом МОЗ «Парентеральна периопераційна антибіотикопрофілактика» (наказ № 540): при чистих операційних ранах вона не потрібна, крім тих випадків, коли імплантують протезні чи штучні матеріали, і крім імуноскомпрометованих пацієнтів. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).

EHS 2023 визнає брак доказів і дає поради експертів: ходити й повертатися до звичних справ, зокрема до статевого життя, у міру самопочуття; чотири тижні не піднімати важкого й не робити вправ, під час яких доводиться тужитися, — стільки часу сітка вростає в тканини; митися під душем від дня операції, а в басейн чи море йти, коли загоїться рана (близько двох тижнів); сідати за кермо, коли зможете без вагань екстрено загальмувати, попередивши страхову компанію. Бандаж чи компресійну білизну до шести тижнів можна носити для зручності, тримаючи їх чистими. Свій режим уточніть у хірурга.

Настанова 00191 вважає грижу в дорослого защемленою, якщо вона болюча при промацуванні, болить живіт, а вправити грижу людина вже не може. До операції і після неї одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, раптовому болю в грудній клітці, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а в Ужгороді працює цілодобово. Див. також сторінку защемлення грижі.

Якщо грижа є і з’явилися біль у ній чи довкола неї, здуття живота, нудота чи блювання, зокрема блювота з кров’ю чи схожа на кавову гущу, закреп, висока температура, жар чи озноб, раптова сплутаність свідомості, NHS радить терміново, того ж дня, звернутися до лікаря.

Після пластики сторінка NHS про пахову грижу радить терміново, того ж дня, звернутися до лікаря, якщо рана гноїться, болить, набрякла, гаряча чи червона; піднялася температура, кидає в жар, холод чи дрож; біль чи набряк живота наростає; рана рясно кровить; нудить чи блюєте й через 24 години після операції; нога болить — пульсує або зводить судомою; з’явилася задишка або вона сильніша, ніж зазвичай; у мокротинні є кілька плям чи прожилок крові.

Про тромб у легенях, за NHS, можуть свідчити тяжка задишка (людина задихається чи ледве говорить), біль у грудях або у верхній частині спини, кашель із кров’ю понад кілька прожилок, серцебиття надто швидке, повільне чи з перебоями. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103 — там порадять, куди звернутися (наказ МОЗ № 583, п. 11).

Почніть із консультації хірурга; обговорити скарги й перенесену операцію заздалегідь можна на онлайн-консультації хірурга. Операції проводять у лікарні мережі на вул. Капушанській, 23а. В Ужгороді виконують і лапароскопічну, і відкриту пластику післяопераційної грижі; доступ обирає хірург після огляду й обстеження. При пластиці гриж використовують сітчасті імпланти; методику й тип сітки обирає хірург. Скільки залишатися в лікарні після операції, вирішує лікар. Вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Текст довідковий і не замінює огляду: чи потрібна вам операція і яка саме, визначить хірург.