Лапароскопічна холецистектомія в Ужгороді

Лапароскопічна холецистектомія в Ужгороді означає, що жовчний міхур прибирають разом із каменями, без великого розрізу: камеру й тонкі інструменти хірург вводить через кілька невеликих отворів у черевній стінці.

Чому не лише камені? Розчинення каменів, за настановою 00219 «Жовчнокам’яна хвороба» (портал настанов МОЗ України), рутинною практикою так і не стало. Що буває, коли міхур лишають, вона теж описує: людям старшого віку чи зі слабким здоров’ям після видалення каменів із протоки його іноді не чіпають, проте близько половини з них і далі мають напади болю, а понад третині зрештою все одно роблять холецистектомію. Про лікування без операції — лікування жовчнокам’яної хвороби.

Британська настанова NICE CG188 (для дорослих) вважає безсимптомними камені, виявлені випадково в людини, яку щонайменше 12 місяців нічого не турбувало; коли міхур і протоки без змін, лікування не потрібне, доки не з’являться симптоми. Настанова 00219 теж не радить оперувати такі камені, бо хірургічний ризик, хоч і невеликий, врівноважує можливу користь. Винятків у неї два: міхур, стінка якого повністю звапніла («порцеляновий»; з ним пов’язують вищий ризик раку), і лікування, що пригнічує імунітет (імуносупресивна терапія).

Якщо ж камені болять, NICE радить запропонувати лапароскопічне видалення міхура, а 00219 — оперувати людей із повторними нападами впродовж кількох місяців, а з важкими симптомами — ще терміновіше. Окремі ситуації:

• камені в загальній жовчній протоці, навіть безсимптомні, — NICE радить звільнити протоку (хірургічно під час видалення міхура або за допомогою ЕРХПГ до чи під час втручання) і прибрати міхур;
• перенесений гострий біліарний панкреатит — за 00219, холецистектомію роблять під час того самого звернення або протягом двох тижнів, щоб панкреатит не повторився;
• поліпи — див. лікування поліпозу жовчного міхура.

Строки в документах різні. Настанова 00219 радить хірургічне лікування протягом 2–7 днів після появи симптомів. NICE CG188 пропонує ранню лапароскопічну операцію в межах тижня від встановлення діагнозу. У настановах WSES (Всесвітнє товариство невідкладної хірургії, 2020) рання операція — якнайшвидше, у межах 7 днів після госпіталізації та 10 днів після появи симптомів, якщо хірургічна команда має достатній досвід; коли цього не вдалося, WSES пропонує оперувати, коли мине понад 6 тижнів від перших проявів. Коли оперувати саме вас, вирішує хірург. Усі наведені строки й показання — з настанов для дорослих; лікування дитини обирає дитячий хірург.

Септичний шок або абсолютні протипоказання до анестезії — ситуації, у яких WSES рекомендує уникати лапароскопічної холецистектомії. Непридатним до операції пацієнтам WSES рекомендує дренування міхура, бо воно знімає септичний стан. Стандарт «Критерії госпіталізації пацієнтів для надання стаціонарної медичної допомоги» (наказ МОЗ № 1044) серед підстав для стаціонарного лікування називає гострий холецистит середнього або тяжкого ступеня, якщо потрібна парентеральна (ін’єкційна) антибактеріальна терапія та/або ургентне хірургічне втручання. Без операції — див. лікування холециститу.

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а в Ужгороді працює цілодобово.

Основа — ультразвукове дослідження. За настановою 00219, чутливість УЗД щодо каменів у самому міхурі перевищує 90 %, а щодо каменів у загальній протоці становить лише 25 %. Тому зважають і на аналізи: якщо під час нападу зростають АЛТ, лужна фосфатаза й білірубін, у протоці може бути камінь. При підозрі на холецистит 00219 радить визначити ще С-реактивний білок (СРБ), а щоб виключити панкреатит, — амілазу. Чи потрібні додаткові дослідження, вирішить хірург і за потреби скерує. У людей із жовчними каменями, за 00219, нерідко є й інші хвороби, від пептичної виразки до синдрому подразненого кишечника; симптоми, що на них вказують, зазвичай уточнюють ще до операції.

NHS вважає холецистектомію поширеним і безпечним втручанням, проте з ризиками, ймовірність яких залежить від віку й загального здоров’я:

• ушкодження жовчних проток або інших органів черевної порожнини — імовірність невелика, проте в такому разі не виключена повторна операція;
• жовч може витекти в живіт — це рідкість, і тоді її видаляють під час ще одного втручання;
• камені, що лишилися в протоках чи в животі, — можуть спричинити біль і жовтяницю та потребувати подальшого лікування;
• інфекцію ран — ризик невеликий, зазвичай її лікують антибіотиками;
• тромбоз глибоких вен (згустки крові у венах) — для профілактики можуть запропонувати компресійні панчохи чи антикоагулянти.

Цифри наводить огляд доказів Duodecim 01982, на який посилається настанова 00219 (рівень доказів C, тобто обмежені дані): смертність при лапароскопічній холецистектомії — 9–16 на 10 000 операцій, ушкодження загальної жовчної протоки — 35–45 на 10 000, перехід на відкриту операцію — близько 5 %. Це не статистика окремої лікарні.

У настановах щодо гострого калькульозного холециститу перехід на відкритий доступ (конверсію) WSES рекомендує при вираженому місцевому запаленні, спайках, кровотечі з трикутника Кало (ділянки біля шийки міхура) або коли є підозра, що протоку ушкоджено. Якщо будову тканин складно розпізнати, а загроза ушкоджень велика, WSES рекомендує субтотальну, тобто часткову, холецистектомію.

Термін перебування в стаціонарі визначає лікар. Після виписки NHS радить не сідати за кермо дорогою додому і домовитися, щоб першу добу з вами хтось був; рани болітимуть кілька днів, тож знеболювальні доречні. Активність збільшують поступово, починаючи з легкої, а інтенсивних навантажень уникають.

На роботу, за NHS, можна вийти через 1–2 тижні — залежно від її характеру й виду операції; кому доводиться підіймати важке чи довго стояти, тому, можливо, знадобиться більше часу. Кермувати варто тоді, коли екстрене гальмування не завдаватиме болю чи дискомфорту.

Нудота, блювання, біль у животі, нетравлення чи пронос після видалення міхура в декого трапляються. За NHS, це іноді називають постхолецистектомічним синдромом; зазвичай такі симптоми невдовзі слабшають, а якщо тривають, лікар може призначити обстеження й ліки.

Терміново до лікаря, за NHS, треба, якщо біль сильний або наростає й не минає; з ран виділяється гній; рани болять, набрякли, почервоніли чи болючі на дотик; з’явилася жовтизна шкіри чи очей; нога набрякла, болить, пульсує чи її зводить судомою; температура дуже висока, вас кидає в жар чи озноб. В Україні з такими ознаками того ж дня зв’яжіться з хірургом, який вас оперував, або зверніться до лікаря. Людину з жовтяницею, за 00219, треба направити до лікарні протягом доби; див. лікування механічної жовтяниці.

Біль і набряк ноги, якщо водночас важко дихати чи болить у грудях, можуть означати тромб у легенях. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Одразу телефонуйте 103 при непритомності або порушенні притомності, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, раптовому болю в грудній клітці, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

В Ужгороді хірург медичної мережі ЕКСПЕРТ консультує, за потреби призначає обстеження й оперує. Видалення жовчного міхура, зокрема при гострому холециститі, виконують лапароскопічно в лікарні мережі на вул. Капушанській, 23а; відкриті операції там теж роблять, а доступ хірург обирає після огляду й обстеження. Настанова 00219 зазначає, що рак жовчного міхура часто стає випадковою знахідкою під час холецистектомії. Гістологічне дослідження тканин виконує партнерська лабораторія.

Перший крок — консультація хірурга: лікар з’ясує, чи справді напади дають камені. Поставити запитання дистанційно можна на онлайн-консультації хірурга; як вона проходить, пояснить адміністратор. Записатися можна телефоном або через форму, вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Чи потрібна вам операція і коли її робити, обговоріть із хірургом за результатами обстеження.