Грижа стравохідного отвору діафрагми у Львові

Діафрагма — це м’яз, що відділяє грудну порожнину від черевної. Крізь отвір у ній стравохід проходить до шлунка. Коли через цей отвір частина шлунка зміщується вгору, у грудну клітку, говорять про грижу стравохідного отвору діафрагми (ГСОД). Британська NHS зазначає, що причина не до кінця зрозуміла, а частіше така грижа буває після 50 років, під час вагітності та за надмірної ваги.

Американське товариство гастроінтестинальних та ендоскопічних хірургів (SAGES, 2013) розрізняє чотири типи:

• I — ковзна: місце переходу стравоходу в шлунок зміщується вище діафрагми; за SAGES, це понад 95 % усіх таких гриж;
• II — параезофагеальна: перехід лишається на місці, а дно шлунка виходить поруч зі стравоходом;
• III — змішана: поєднання типів I і II;
• IV: у грижовому мішку, крім шлунка, є інший орган, наприклад сальник, товста чи тонка кишка.

Типи II–IV разом називають параезофагеальними грижами. Окремого клінічного протоколу МОЗ України саме щодо цієї грижі в реєстрі Державного експертного центру МОЗ ми не знайшли (перевірено 09.10.2026), тому спираємося на українські документи щодо ГЕРХ і, де вони мовчать, на іноземні настанови з атрибуцією.

Клінічна настанова «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» (ДЕЦ МОЗ, 2017) називає грижу стравохідного отвору одним із чинників, що сприяють закиданню шлункового вмісту в стравохід. Тому скарги при ковзній грижі, за NHS, — це по суті симптоми ГЕРХ: печія, відрижка, неприємний запах з рота, здуття, нудота, утруднене ковтання. При параезофагеальних грижах, за SAGES, печія буває рідше, а частіше турбують переповнення в грудях після їди, задишка, повторні аспіраційні пневмонії; залізодефіцитна анемія, за SAGES (2013), трапляється до 50 % таких пацієнтів.

Та сама настанова зазначає, що рутинна ендоскопія всім не показана, але високий ризик аденокарциноми стравоходу (наприклад, вік від 50 років, чоловіча стать, хронічна ГЕРХ, грижа стравохідного отвору, високий індекс маси тіла) може бути підставою для неї. Що з’ясовують під час неї — на сторінці гастроскопії (ФГДС), а про ліки й режим при рефлюксі — на сторінці лікування ГЕРХ.

Якщо грижа не турбує, за NHS, лікування зазвичай не потрібне. SAGES (2013) прямо зазначає, що ковзну грижу за відсутності рефлюксної хвороби оперувати не потрібно. Для полегшення симптомів NHS радить:

• не вживати їжі й напоїв, що провокують симптоми, і не зловживати алкоголем;
• не носити одягу, тісного в талії, і не курити;
• шукати способи розслабитися;
• не припиняти призначених ліків, не порадившись із лікарем.

Щодо параезофагеальної грижі без жодних симптомів SAGES (2013) пише, що планова операція може бути показана не завжди: рішення залежить від віку й супутніх хвороб. Настанова наводить і оцінку, що такі грижі переходять у симптомні приблизно в 14 % випадків на рік. SAGES (2024) радить спершу переконатися, що симптомів справді немає (задишка, погана переносимість навантаження, анемія можуть бути від грижі). Якщо обстеження нічого не виявило, а людина розуміє ризик завороту шлунка, спостереження — прийнятна тактика; рішення ухвалюють разом із хірургом.

Уніфікований клінічний протокол МОЗ «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» (наказ № 943 від 31.10.2013) передбачає, що хірургічне лікування розглядається при неефективності медикаментозного лікування та за наявності ускладнень. Американська колегія гастроентерології (ACG, 2022) радить антирефлюксну операцію як варіант для людей з об’єктивно підтвердженою ГЕРХ, особливо з тяжким езофагітом, великими грижами стравохідного отвору чи стійкими симптомами.

Для самої грижі SAGES (2013) формулює так:

• при ковзній грижі показанням до операції є ГЕРХ, а не сама грижа;
• усі параезофагеальні грижі, що дають симптоми, слід оперувати, особливо з ознаками непрохідності або завороту;
• гострий заворот шлунка потребує невідкладного втручання.

Клінічна настанова «ГЕРХ» (2017) наголошує, що відбір на операцію має бути строго індивідуальним: потрібно підтвердити рефлюкс, виключити порушення моторики стравоходу та сповільнене спорожнення шлунка, підтвердити недостатню дію ліків. За ACG (2022), відсутність скоротливості стравоходу здебільшого вважають протипоказанням до фундоплікації. У дітей — окремі правила: тактику визначає дитячий хірург.

За клінічною настановою «ГЕРХ» (2017), завдання хірургічного лікування — зменшити грижу, відновити діафрагмальний отвір і зміцнити антирефлюксний бар’єр фундоплікацією. Операції виконують відкритим і лапароскопічним методом; у порівняльних дослідженнях обидва методи схожі за ефективністю й ускладненнями, а при лапароскопії нижча смертність і коротше перебування в стаціонарі. SAGES (2013) називає лапароскопію переважним доступом для більшості таких гриж. За NHS, операцію проводять під загальною анестезією.

Чи зміцнювати шов на ніжках діафрагми сіткою, настанови однозначно не вирішують: SAGES (2013) пише про менше ранніх рецидивів із сіткою, а SAGES (2024) не дає рекомендації ні за, ні проти. Детально про етапи — на сторінках лапароскопічної фундоплікації та крурорафії (зшивання ніжок діафрагми).

За клінічною настановою «ГЕРХ» (2017), операція краще усуває печію та відрижку (75–90 %), ніж позастравохідні симптоми (50–75 %), а 52 % пацієнтів через 3–5 років повернулися до ліків; автори пов’язують це, можливо, з неправильним відбором і хірургічними помилками.

Можливі ускладнення:

• за настановою «ГЕРХ» (2017): короткочасна дисфагія (утруднене ковтання) твердої їжі — 10 %, стійка дисфагія — 2–3 %, здуття живота — 7–10 %, рідше діарея, нудота, раннє насичення; окремі ускладнення траплялися з частотою до 20 %;
• за MedlinePlus (США): реакції на ліки, ускладнення з диханням, кровотеча, тромби, інфекція; пошкодження шлунка, стравоходу, печінки чи тонкої кишки (дуже рідко); неможливість відригнути чи вирвати при переповненні шлунка; пошкодження блукаючих нервів; повернення грижі або рефлюксу.

Грижа може повернутися. SAGES (2013) наводить частоту рецидивів 42 % і вище після лапароскопічного відновлення параезофагеальної грижі простим швом ніжок за об’єктивного контролю, хоча малі рецидиви рідко мають клінічне значення. Ожиріння, за SAGES, підвищує ризик рецидиву. NHS попереджає, що може знадобитися повторна операція.

За SAGES (2013), рання дисфагія буває до 50 % пацієнтів, тому раціон розширюють поступово, від рідкого до твердого, стежачи, щоб їжі було досить. NHS зазначає, що повернутися до звичної їжі можна до 6 тижнів, а здуття й утруднене ковтання можуть минати кілька місяців. Режим після операції визначає хірург.

MedlinePlus радить звернутися до хірурга, якщо після антирефлюксної операції:

• температура 38,3 °C і вище;
• розрізи кровлять, червоні, гарячі на дотик або з гнійними виділеннями;
• живіт набряк чи болить;
• нудота або блювання понад 24 години, не вдається пити чи їсти;
• ковтання заважає їсти або труднощі не минають за 2–3 тижні;
• знеболення не допомагає, кашель не минає, шкіра чи білки очей пожовтіли.

Утруднене дихання MedlinePlus теж називає приводом звернутися до хірурга, але за українськими правилами раптовий розлад дихання — підстава для виклику швидкої. Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Чи потрібен антибіотик перед операцією, вирішує лікар за стандартом МОЗ «Парентеральна периопераційна антибіотикопрофілактика» (наказ № 540 від 23.04.2026). Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).

Почати можна з консультації гастроентеролога, якщо головне — печія й рефлюкс, або з консультації хірурга, якщо грижу вже виявили і йдеться про операцію. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Якщо потрібна КТ, лікар скаже про це і направить. Вартість консультацій і обстежень уточніть в адміністратора під час запису за телефоном або через форму на сторінці.

При станах з переліку в розділі про тривожні ознаки не чекайте планового запису — одразу телефонуйте 103 (наказ МОЗ № 583, п. 4). Стаціонар медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово, невідкладні операції там виконують 24/7.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду й обстеження.