Відкрита пластика післяопераційної вентральної грижі у Львові

Післяопераційна (вентральна, інцизійна) грижа, за настановою МОЗ «Грижі у дорослих», розвивається в хірургічних рубцях. Про саму хворобу, її причини й діагностику читайте на сторінці післяопераційна вентральна грижа.

Відкрита пластика післяопераційної вентральної грижі у Львові — це операція через розріз черевної стінки, а не через кілька проколів. Та сама настанова МОЗ пояснює, що хірургічне відновлення означає встановлення підтримувальної сітки відкритою операцією або лапароскопічно. Європейське товариство герніологів (EHS) у настанові 2023 року для серединних післяопераційних гриж у дорослих рекомендує пластику із сіткою і закриття дефекту швами, а не лише перекриття його сіткою.

EHS (2023) пропонує операцію людям, у яких грижа погіршує якість життя і загальний стан дозволяє оперуватися, після детальної розмови про ризики операції і спостереження. Настанова МОЗ радить рано направляти до хірурга людей у задовільному стані, а в літніх і ослаблених людей уникати відновлення великих гриж через високий ризик ускладнень.

Щодо доступу EHS не віддає переваги жодному: лапароскопічна, роботична чи відкрита операція може бути доречною залежно від особливостей пацієнта й грижі та за умови, що хірург має відповідний досвід. Рішення ухвалюють пацієнт і хірург разом. Інші орієнтири:

• Міжнародне товариство ендогерніологів (IEHS, 2019) радить застосовувати лапароскопічну техніку переважно при дефекті до 15 см у діаметрі;
• за EHS (2023), якщо на КТ ширина дефекту понад 8 см або площа грижі понад 164 см², закрити дефект без складних реконструктивних технік (сепарації компонентів, тобто розділення шарів м’язів черевної стінки), імовірно, не вдасться; таких пацієнтів мають оперувати хірурги, які ці техніки опанували;
• EHS також радить, де можливо, тримати сітку поза черевною порожниною, щоб вона не контактувала з кишкою.

Настанова EHS 2023 стосується лише серединних гриж у дорослих; бічні, підреберні й гігантські — поза її обсягом.

EHS (2023) виділяє кілька шарів черевної стінки, у які можна покласти сітку:

• onlay — на апоневроз (щільну сполучнотканинну пластинку), під підшкірну клітковину;
• ретроректусний — між прямим м’язом живота і задньою стінкою його піхви;
• передочеревинний — між задньою стінкою піхви прямого м’яза й очеревиною (разом із попереднім його називають ретром’язовим);
• інтраперитонеальний — усередині черевної порожнини, на очеревині.

EHS рекомендує ретром’язовий шар (сильна рекомендація, але впевненість у доказах дуже низька). У чотирьох рандомізованих дослідженнях, зведених EHS, після сітки onlay рецидив був у 7,2 % пацієнтів, після ретроректусної — у 2,1 %, а серома (скупчення рідини під шкірою) — у 33,3 % і 13,8 % відповідно. Старіший огляд Cochrane (2008) за двома дослідженнями різниці в рецидивах між onlay і sublay не знайшов і зробив висновок, що доказів для вибору положення сітки недостатньо.

Щодо фіксації сітки при відкритій ретроректусній пластиці EHS зазначає: в оригінальному описі методу її пришивали швами через усю товщу черевної стінки, але прийнятні й інші варіанти, наприклад фіксація до задньої стінки піхви чи самофіксувальні сітки, і вони можуть зменшувати ризик хронічного болю. Шар і спосіб фіксації хірург обирає під час планування операції.

EHS (2023) зіставила відкриту ретроректусну пластику з лапароскопічною IPOM (сітка в черевній порожнині); впевненість у доказах дуже низька, а при IPOM дефект здебільшого не зашивали.

У двох дослідженнях після відкритої операції люди довше лежали в лікарні, головно через дренажі й стан м’яких тканин; у третьому строк був однаковий. Огляд Cochrane (2011; первинні й післяопераційні грижі) виявив після лапароскопії менше ранових інфекцій, таку саму частоту рецидивів і трохи частіше пошкодження кишки (лише 7 випадків). Про лапароскопічний метод — на сторінці лапароскопічна пластика післяопераційної грижі.

EHS (2023) називає чинники, які варто змінити заздалегідь: високий індекс маси тіла, погано контрольований діабет і куріння. Панель радить цілеспрямовано схуднути (якщо ІМТ високий), досягти доброго контролю діабету за глікованим гемоглобіном (HbA1c), кинути курити й покращити фізичну форму дихання. Якщо схуднути за програмою не вдалося, а грижа заважає жити, ризики відкладання операції можуть переважити користь подальшого схуднення; це обговорюють з хірургом. Якщо зайва вага значна, варіанти її зниження можна обговорити на консультації баріатричного хірурга.

Для планування операції EHS радить КТ або МРТ. Якщо вони потрібні, лікар скаже про це й направить. Перед операцією лікар призначить аналізи, оцінить ризик тромбозу й кровотечі і, якщо потрібно, призначить профілактику. Коли припинити їсти й пити, скажуть у лікарні.

Стандарт МОЗ «Парентеральна периопераційна антибіотикопрофілактика» (наказ № 540) зазначає, що при чистих операційних ранах антибіотикопрофілактику не проводять, крім випадків імплантації протезних або штучних матеріалів і для людей з ослабленим імунітетом; сітка — саме такий матеріал. Чи потрібен антибіотик і який, вирішує лікар. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).

EHS (2023) зазначає, що рецидиви після таких операцій трапляються у 23–50 % випадків, а кожна наступна невдала операція підвищує ризик ускладнень і нового рецидиву. Серед можливих ускладнень відкритої пластики джерела називають:

• повернення грижі (рецидив);
• серому і гематому (скупчення крові) в ділянці операції;
• інфекцію рани; огляд Cochrane (2008) зазначає, що після відкритої пластики із сіткою ранова інфекція трапляється частіше, ніж після простого зашивання, хоча рецидивів менше;
• хронічний біль;
• пошкодження кишки під час операції;
• тромби в глибоких венах ніг, які можуть потрапити в легені (NHS, сторінка про пластику пахової грижі).

За EHS, головна мета операції — якість життя, і в наведених дослідженнях вона після пластики покращувалася, хоча, за EHS, не в кожного.

EHS (2023) визнає, що доказів про режим після операції бракує, і за думкою експертів пропонує: рухатися активно, наскільки дозволяє самопочуття; уникати важкого піднімання та вправ із натужуванням 4 тижні, поки сітка вростає; не плавати в басейні чи морі до загоєння рани (приблизно 2 тижні), хоча приймати душ можна з першого дня; сідати за кермо, коли можете без вагань різко загальмувати. Бандаж чи компресійний одяг, за EHS, можна носити для комфорту протягом перших 6 тижнів. Ваш режим визначить хірург.

Після операції з приводу грижі британська NHS (сторінка про пластику пахової грижі) радить терміново звертатися, якщо з рани виділяється гній або вона болюча, набрякла, гаряча чи червона; підвищилася температура, вас кидає в жар чи знобить; живіт набрякає чи болить дедалі сильніше; з рани тече багато крові; нудота чи блювання тривають понад 24 години після операції; з’явився пульсуючий чи судомний біль у нозі, задишка або кілька цяток чи прожилок крові під час кашлю. У таких випадках терміново зверніться до хірурга, який вас оперував.

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, раптовому болю в грудній клітці, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

При тяжкій задишці, болю в грудях чи верхній частині спини, кашлі з кров’ю понад окремі прожилки, дуже частому, повільному чи нерівному серцебитті можливий тромб у легенях. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Почніть з консультації хірурга: лікар огляне рубець і пояснить, чи потрібна пластика і який доступ доречний. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому хірурга уточніть під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці.

Якщо грижа раптом стала болючою, перестала вправлятися, з’явилися нудота чи блювання, не відходять гази, — не чекайте планового запису: це можуть бути ознаки защемлення, тож одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Докладніше — на сторінці защемлення грижі.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду.