Лікування тонзиліту у Львові

Коли йдеться про лікування тонзиліту у Львові, пацієнти нерідко кажуть «хронічний тонзиліт». Так у побуті називають ангіни, які повертаються знову й знову, а також білі пробки в мигдаликах і неприємний запах з рота. Проте українська клінічна настанова «Тонзиліт» 2021 року, на якій ґрунтується протокол МОЗ «Тонзиліт» (затверджений наказом № 639 від 06.04.2021), вважає цей термін оманливим і радить його не вживати. Аргумент такий: справжнього тонзиліту з однаковими симптомами понад чотири тижні при адекватному лікуванні не буває, а в глосарії настанови «хронічний тонзиліт» названо розмовним виразом для болю в горлі без точного діагнозу.

Натомість настанова говорить про рекурентний, або рецидивуючий, тонзиліт: гострі запалення мигдаликів, між якими є проміжки без скарг чи з незначними скаргами. Водночас у класифікації МКХ-10, якою користується і протокол, код J35.0 досі має назву «Хронічний тонзиліт», тож цей вислів ви ще можете побачити в медичних документах. Про лікування одного гострого епізоду ми розповідаємо на сторінці лікування ангіни, а тут — про те, що робити, коли ангіни повторюються.

У мигдаликах є глибокі щілини — лакуни. За протоколом «Тонзиліт», після повторних запалень частина їхніх отворів звужується або закривається рубцевою тканиною, лакуни гірше очищуються, і мікрофлора в них легше активується. Серед чинників, які можуть сприяти повторним тонзилітам, протокол називає:

• порушення носового дихання: поліпи, аденоїди в дітей, риносинусит, викривлення носової перегородки, хронічні риніти;
• карієс зубів;
• зниження імунітету під час інфекційних хвороб;
• спадкову схильність.

Тому протокол радить у пацієнтів із повторними тонзилітами перевірити ніс і приносові пазухи, а за потреби — залучити стоматолога чи інших фахівців. Чи потрібне обстеження пазух, вирішує лікар; рентген приносових пазух можна зробити в медичній мережі ЕКСПЕРТ.

При повторних ангінах рішення про тактику залежить передусім від того, скільки було справжніх епізодів і наскільки тяжко вони минали. За інформацією для пацієнтів у протоколі № 639, кожен епізод має бути підтверджений лікарем і ретельно задокументований. Українська настанова вважає епізодом діагностований лікарем гнійний тонзиліт, для лікування якого призначили антибіотик. За критеріями Paradise, які наводить настанова, епізод — це оцінена лікарем хвороба з температурою понад 38,3 °C, або шийними лімфовузлами понад 2 см, або стрептококом групи А в мазку, а в дітей — і з нашаруваннями на мигдаликах та болем у горлі. За цим визначенням такий епізод також лікували антибіотиками.

Тому після кожної ангіни варто зберегти виписку або записати дату, температуру, результат експрес-тесту чи мазка і який препарат призначив лікар. Такий «щоденник» допомагає оцінити ситуацію без перебільшень. Настанова також зазначає, що через самоодужання показання до операції можуть зникнути за шість місяців спостереження.

Кожне загострення лікують як гострий тонзиліт (докладно — на сторінці про ангіну). За протоколом, антибіотик призначають, коли стрептокок виявили або є серйозна підозра на нього, першою лінією — пеніциліни. Стандарт МОЗ щодо раціонального застосування протимікробних засобів (наказ № 1328 від 09.09.2026) підкреслює, що при гострому тонзиліті антибіотик не призначають рутинно. При частих рецидивах настанова допускає й пероральні цефалоспорини, але вибір препарату — за лікарем. Як наголошує Центр громадського здоров’я МОЗ, зрозуміти, чи потребує інфекція антибіотика, може лише лікар, тому не призначайте його собі самостійно.

Між загостреннями пацієнтам можуть пропонувати курси промивань, полоскань, фізіопроцедур чи засобів «для імунітету». Робоча група української настанови зазначає, що таке лікування спрямоване на зменшення кількості загострень, але пише прямо: доказів доброї якості щодо методів, які можна ефективно використовувати в «холодному періоді» рекурентних тонзилітів, не знайдено. Якісних доказів для безрецептурних спреїв, пастилок і полоскань для горла настанова теж не знайшла.

Ви маєте право знати, на чому ґрунтується порада. За протоколом, лікар повідомляє пацієнту, ефективність яких засобів доведена, а яких ні, а настанова нагадує, що остаточне рішення ухвалює поінформований пацієнт. Якщо ви з лікарем вирішите спробувати процедуру, про неї докладніше — на сторінці промивання лакун мигдаликів.

Пробки в мигдаликах, або тонзилоліти, — це скупчення залишків і бактерій у лакунах. За консенсусною заявою ENT Scotland (шотландські ЛОР-хірурги, 2019), вони здебільшого майже не турбують, іноді спричиняють неприємний запах з рота й дискомфорт у ділянці мигдаликів, не є типовою ознакою гострої інфекції, хоча можуть траплятися в людей із повторними тонзилітами. Доказів, що пробки шкодять здоров’ю в довгостроковій перспективі, немає. Для домашніх способів, зокрема полоскання солоною водою чи видалення пробок, доказів найвищого рівня немає.

Щодо операції позиції різняться. Шотландський консенсус не знайшов доказів на користь тонзилектомії лише через пробки. У коментарі робочої групи української настанови (розділ 6.3) неприємний запах з рота названо відносним показанням до тонзилектомії, але в переліку показань протоколу № 639 і в таблиці показань самої настанови його немає. У розділі визначень настанови, у витягу зі статті K. Stelter, який включила робоча група, описано також криптоліз — розкриття поверхневих крипт мигдалика; показаннями до нього там названо тонзилоліти або запах з рота. ENT Scotland зазначає лише, що такі процедури поширилися в Північній Америці та Європі. Варіанти й ризики обговорюють з отоларингологом після огляду.

За протоколом, ускладнення виникають найчастіше після бактеріального тонзиліту: гостра ревматична гарячка через 2–3 тижні, гломерулонефрит і септичний артрит через 7–14 діб. Якщо після ангіни з’явилися біль у ділянці серця, задишка, біль і припухлість суглобів, ранкові набряки на обличчі, не зволікайте зі зверненням до лікаря, а при раптовому болю в грудях чи раптовому розладі дихання телефонуйте 103. Водночас настанова не радить планово робити після стрептококової ангіни аналізи крові й сечі чи ЕКГ, крім пацієнтів із групи ризику, наприклад із ревматичною гарячкою в анамнезі, а титр АСЛО для діагностики тонзиліту вважає неінформативним. Чи потрібна консультація кардіолога, нефролога чи ревматолога, отоларинголог оцінює за вашою історією хвороби.

За протоколом № 639, частині пацієнтів досить консервативного лікування, іншим потрібна операція. Протокол поширюється на дорослих і дітей. Планове втручання розглядають при понад 6 епізодах за рік, 3–5 щороку протягом двох років або по три щороку протягом трьох років, а також при синдромі PFAPA, ускладненнях після стрептококової інфекції (ревматизм, нефрит, артрит), порушеннях ковтання чи мовлення, розладах дихання уві сні, девіантній поведінці й поганій успішності, енурезі. Американська настанова AAO-HNS для дітей і підлітків 1–18 років суворіша: операцію можна розглядати від 7 епізодів за рік, 5 щороку протягом двох років або 3 щороку протягом трьох, якщо кожен епізод задокументовано; при меншій кількості вона радить спостереження. Отже, при 3–4 ангінах на рік упродовж двох років протокол МОЗ уже дозволяє розглядати операцію, а AAO-HNS — ні. Схилити до операції за меншої кількості ангін AAO-HNS дозволяє в дітей з алергією чи непереносимістю кількох антибіотиків, синдромом PFAPA або понад одним паратонзилярним абсцесом. Українська настанова оцінює вплив операції на кількість захворювань горла в дітей як дуже помірний, а дані для дорослих — як недостатні для надійних висновків. Показання, ризики й відновлення — на сторінці тонзилектомія.

Протокол описує ознаки перитонзилярного абсцесу: сильний біль у ділянці мигдалика, частіше з одного боку, утруднене ковтання, неможливість широко відкрити рот, значне погіршення самопочуття. З такими ускладненнями госпіталізують до ЛОР-відділення, тож не чекайте планового запису: викликайте швидку (103) або негайно їдьте до лікарні. Раптовий розлад дихання — підстава для виїзду бригади за Правилами виклику (наказ МОЗ № 583 від 26.03.2021, п. 4). Британська NHS так само радить негайно викликати швидку чи їхати до лікарні, якщо біль у горлі сильний і швидко посилюється, є набряк у роті та горлі, важко говорити, неможливо ковтати, важко дихати або відкрити рот. Не сідайте за кермо самі: попросіть когось відвезти вас або телефонуйте 103.

Маршрут пацієнта починається з консультації ЛОРа: огляд горла й мигдаликів, розмова про те, як часто й тяжко минали ангіни, план лікування загострень і спостереження в динаміці. Прийом ведуть отоларингологи, серед них — дитячий отоларинголог. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія й хірургічний стаціонар.

Вартість консультації та обстежень уточніть в адміністратора під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці. Якщо з’явилися ознаки абсцесу чи стало важко дихати, не чекайте запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Тактику лікування визначають індивідуально після огляду.