Лікування тонзиліту в Ужгороді

Діагноз «хронічний тонзиліт», який досі трапляється в медичних картках, уніфікований клінічний протокол «Тонзиліт» (наказ МОЗ України від 06.04.2021 № 639) виключив з обігу. Натомість протокол говорить про рекурентний і рецидивуючий тонзиліт: гострі епізоди повертаються, а між ними є короткі проміжки без симптомів. Ці дві назви відрізняються тим, чи спричиняє повторні епізоди той самий збудник.

Тому лікар з’ясовує історію хвороби: скільки рецидивів було за рік, як тяжко минали, чи були ускладнення і чим лікували. Про лікування одного гострого епізоду — на сторінці лікування ангіни.

За протоколом № 639 пацієнтів, у яких гострий тонзиліт повертається 3–5 разів на рік, направляють до отоларинголога, а дітей — до дитячого отоларинголога, щоб детально обстежити й обрати тактику. Протокол радить звернути увагу на чинники, які можуть провокувати рецидиви:

• утруднене носове дихання через поліпи, аденоїди в дітей, риносинусит, викривлену носову перегородку чи хронічний риніт;
• карієс зубів;
• ослаблений імунітет під час інфекційних хвороб і спадкову схильність.

Лікар також оцінює, чи потрібні консультації інших фахівців: у протоколі названо стоматолога, кардіолога, нефролога, ревматолога й імунолога. Чи потрібен знімок пазух, вирішує отоларинголог; рентген приносових пазух можна зробити в Ужгороді.

Буває, що в посіві «на флору» знайшли стафілокок чи стрептокок. Українська клінічна настанова «Тонзиліт» 2021 року, на якій ґрунтується протокол № 639, відносить коагулазонегативні стафілококи, золотистий стафілокок і зеленящі стрептококи до нормальної флори глотки. Їх виявлення в людини з болем у горлі й нормальним імунітетом, за настановою, не підтверджує бактеріальну інфекцію, а робить імовірнішою вірусну причину.

Людину без симптомів, у мазку якої виявили бета-гемолітичний стрептокок, настанова називає носієм, а не хворою на стрептококовий тонзиліт. Один посів не дає змоги відрізнити носійство від інфекції. Тому мазок або експрес-тест на стрептокок групи А роблять під час гострого епізоду, коли від результату залежить рішення про лікування (протокол № 639, додаток 2). Забір мазків можна зробити в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді; дослідження виконує партнерська лабораторія.

Контрольний мазок, аналіз сечі чи ЕКГ після стрептококової ангіни настанова залишає для групи ризику, зокрема для людей, які вже переносили гостру ревматичну гарячку.

Стандарт МОЗ щодо раціонального застосування протимікробних засобів у первинній допомозі (наказ від 09.09.2026 № 1328) наголошує: при гострому тонзиліті антибіотик рутинно не призначають, бо 70–80 % випадків спричиняють віруси. Без підтвердженої або задокументованої обґрунтованої підозри на бактеріальну причину його не призначають.

Коли антибіотик потрібен, першою лінією протокол № 639 називає пеніциліни, а макроліди — якщо підтверджено атипову флору або пеніциліни протипоказані. Препаратами другої лінії протокол № 639 називає цефалоспорини III покоління та фторхінолони, а українська настанова допускає пероральні цефалоспорини вузького спектра за окремих показань, серед яких часті рецидиви. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).

Робоча група української настанови «Тонзиліт» прямо зазначає, що не знайшла доказів доброї якості для медичних технологій, які можна ефективно використовувати в «холодному періоді», тобто між загостреннями. Остаточне рішення ухвалює пацієнт, тож він має знати, доведена ефективність запропонованого методу чи ні. Протокол № 639 теж зобов’язує лікаря повідомити, ефективність яких препаратів доведена, а яких ні.

У розділі про додаткове лікування настанова пише, що доказів гарної якості щодо безрецептурних спреїв для горла, пастилок і полоскань не виявлено. Якщо ви з лікарем вирішите спробувати процедуру, про неї докладно розказано на сторінці промивання лакун мигдаликів.

Білі пробки в мигдаликах (тонзилоліти) консенсус ENT Scotland (2019) описує як скупчення решток і бактерій у криптах, що зазвичай дає мінімальні симптоми; доказів, що вони шкодять здоров’ю в довгостроковій перспективі чи потребують тонзилектомії, там немає.

Пам’ятка протоколу № 639 описує ускладнення, які найчастіше виникають після бактеріального тонзиліту:

• гостра ревматична гарячка — через 2–3 тижні після епізоду: біль у ділянці серця, слабкість, задишка, біль і припухлість великих суглобів, частіше колінних чи гомілковостопних, вузликовий висип;
• гломерулонефрит — через 7–14 діб: ранкові набряки на обличчі, підвищений тиск, білок у сечі;
• септичний артрит — через 7–14 діб: біль, припухлість і обмежені рухи, здебільшого в одному великому суглобі.

З такими ознаками протокол радить не зволікати зі зверненням до лікаря; за потреби отоларинголог скерує до кардіолога в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді. Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, раптовому болю в грудній клітці, асфіксії всіх видів (зокрема потраплянні сторонніх тіл у дихальні шляхи), значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Протокол № 639, чинний для дорослих і дітей, розглядає планове хірургічне лікування, якщо є:

• рецидивуючий тонзиліт: понад 6 епізодів за рік, АБО 3–5 епізодів щороку протягом двох останніх років, АБО три епізоди щороку протягом трьох останніх років;
• синдром PFAPA — періодична гарячка з афтозним стоматитом, фарингітом і шийним лімфаденітом;
• постстрептококовий синдром, тобто пов’язані зі стрептококом ревматизм, нефрит, артрит тощо;
• порушення ковтання чи мови, розлади дихання під час сну, девіантна поведінка й погана успішність, енурез.

Щодо повторних інфекцій горла американська AAO-HNS у настанові 2019 року для дітей 1–18 років ставить вищу планку, ніж протокол МОЗ, для дворічного періоду. Тонзилектомію лікар може рекомендувати щонайменше після 7 епізодів за останній рік, 5 на рік упродовж двох років чи 3 на рік упродовж трьох років, і кожен епізод має бути записаний у медичній документації з принаймні однією ознакою: температура понад 38,3 °C, збільшені шийні лімфовузли, наліт на мигдаликах чи позитивний тест на стрептокок групи А. За меншої кількості епізодів AAO-HNS радить спостереження, але з урахуванням обставин на користь операції, зокрема алергію чи непереносимість кількох антибіотиків, PFAPA або понад один паратонзилярний абсцес. В Україні чинним орієнтиром є протокол МОЗ, тож дитині з 3–4 ангінами щороку за два роки операцію можуть обговорювати, хоча за американською настановою це ще не поріг.

Тонзилектомію, тобто повне видалення мигдаликів, зокрема дітям, роблять у медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді, про неї — на сторінці тонзилектомія. Рішення ухвалюють разом після огляду й обстеження.

На абсцес біля мигдалика, за протоколом № 639, вказують сильний біль у ділянці мигдалика, частіше з одного боку, утруднене ковтання, неможливість широко відкрити рот і значне погіршення самопочуття. З ними пацієнта госпіталізують до відділення оториноларингології, а сам абсцес є показанням до невідкладного втручання (детальніше — дренування паратонзилярного абсцесу).

Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, асфіксії всіх видів (зокрема потраплянні сторонніх тіл у дихальні шляхи), значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Британська NHS до ознак такого абсцесу відносить сильний біль у горлі, що швидко посилюється, набряк у роті й горлі, утруднене мовлення, неможливість ковтати, утруднене дихання чи відкривання рота. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Лікування тонзиліту можна пройти в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді. Дорослих приймають лікарі-отоларингологи, дітей — дитячий отоларинголог. Почніть із консультації ЛОРа: лікар огляне горло й разом із вами перегляне історію ангін. Якщо дійде до тонзилектомії, її проводять у стаціонарі лікарні медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а, а вид знеболення (загальне чи місцеве) обирає анестезіолог разом з отоларингологом.

На якій адресі й коли приймає лікар, уточніть під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Тактику лікування визначають разом з лікарем після огляду.