Дренування паратонзилярного абсцесу в Ужгороді

Піднебінний мигдалик оточує щільна сполучнотканинна оболонка, яку називають капсулою. Паратонзилярний (у клінічній настанові «Тонзиліт» 2021 року — перитонзилярний) абсцес утворюється саме між мигдаликом і цією капсулою. Частіше гнійник розташований над мигдаликом, рідше позаду нього. Від нього настанова відрізняє перитонзиліт, тобто запалення тканин навколо мигдалика без ознак абсцедування (скупчення гною).

Гострий тонзиліт можуть спричиняти й віруси, а для абсцесу, як пише настанова, віруси значення не мають: його викликають бактерії, нерідко кілька видів одночасно, зокрема анаеробні. Вікова картина теж інша: гострий бактеріальний тонзиліт найчастіше трапляється у шкільному віці, а гнійник біля мигдалика тяжіє до молодого дорослого віку. Тому сучасна гіпотеза, яку наводить настанова, пов’язує абсцес із нагноєнням слизових (так званих Веберових) залоз над верхнім полюсом мигдалика і ставить під сумнів, що абсцес розвивається просто як прогресування гострого тонзиліту. Протокол № 639 при цьому відносить його до місцевих ускладнень гострого тонзиліту.

Якщо горло болить рівномірно з обох боків, а ковтати хоч і боляче, але можливо, почніть зі сторінок лікування болю в горлі та лікування ангіни.

Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, асфіксії всіх видів (зокрема потраплянні сторонніх тіл у дихальні шляхи), значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

За протоколом МОЗ № 639, гнійник дає про себе знати болем, зосередженим переважно з одного боку, важким ковтанням і тим, що рот не вдається відкрити широко; загальний стан при цьому помітно гіршає. Українська настанова «Тонзиліт» окремо наголошує: задишка, стридор (гучне, свистяче дихання на вдиху) чи інші ознаки звуження дихальних шляхів при абсцесі потребують негайного залучення лікаря, який володіє інтубацією, або звернення по допомогу до лікарні. Британська NICE у настанові NG84 радить направляти до лікарні людей, у яких біль у горлі ускладнився гнійним процесом, зокрема паратонзилярним абсцесом.

Британська NHS вважає ознаками квінсі (так в Англії називають цей абсцес) ситуацію, коли горло болить сильно і біль швидко наростає, всередині рота й горла з’явився набряк, важко говорити, не виходить ковтати, важко дихати або відкрити рот. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Діагноз, за настановою «Тонзиліт», насамперед клінічний. Під час фарингоскопії лікар зазвичай бачить, що мигдалик з одного боку, особливо його верхня частина, різко набряк, м’яке піднебіння почервоніле й набрякле, а язичок відхилений у здоровий бік. Двобічний абсцес розпізнати важче: характерної асиметрії піднебіння тоді немає.

Схожі скарги дають інфекційний мононуклеоз, запалення шийних лімфовузлів, гнійні інфекції зубів і ясен, запалення чи камінь слинної залози, мастоїдит, пухлина і навіть аневризма внутрішньої сонної артерії. Настанова перелічує, що може знадобитися:

• аналіз крові та С-реактивний білок: вони підтримують підозру, хоча чутливість і специфічність у них помірні;
• внутрішньоротове УЗД: за метааналізом, на який посилається настанова, воно допомагає уникнути зайвого проколу чи розрізу, хоча дані отримано на дуже маленьких групах пацієнтів;
• томографія ділянки голови й шиї (КТ чи МРТ), коли запідозрено, що нагноєння поширилося глибше за навколомигдаликовий простір. Лікар скаже, чи потрібна КТ чи МРТ, і направить;
• посів із зіва чи вмісту абсцесу, зокрема на анаеробні бактерії: його результат допомагає точніше підібрати антибіотик.

Настанова «Тонзиліт» визнає ефективними три способи: прокол голкою з відсмоктуванням гною, розтин із дренуванням і так звану абсцес-тонзилектомію, тобто видалення мигдалика ще в гострому періоді. Однозначно кращого серед них настанова не називає: усі рекомендації спираються на невеликі, переважно ретроспективні дослідження. Настанова наводить метааналіз 496 випадків із 10 досліджень, який показує ефективність проколу голкою в 94 % випадків; у тій самій публікації частка рецидивів після проколу — 10 % у США і 15 % у різних країнах. Такі цифри не є обіцянкою результату для конкретної людини.

Абсцес-тонзилектомію настанова ставить на перше місце, коли виникли ускладнення чи прокол і розріз виявилися безуспішними. Прокол чи розтин, навпаки, кращі для людей із супутніми хворобами, підвищеним операційним ризиком чи порушенням згортання крові. Мигдалик з протилежного боку видаляють лише тоді, коли є загальні показання до тонзилектомії або ознаки абсцесу з обох боків.

Американський довідник для лікарів MSD Manual в описі процедури називає абсолютним протипоказанням до проколу й розтину тризм, який не вдається подолати (стійке зведення щелеп). Відносні протипоказання: людина не може співпрацювати під час процедури, має порушення згортання крові, а для розрізу ще й непевний діагноз. Сам тризм MSD водночас відносить до ознак, що потребують дренування, тому він не причина відкладати огляд. Серед можливих ускладнень MSD перелічує кровотечу, вдихання крові, неповне спорожнення порожнини й поранення сонної артерії.

Після абсцес-тонзилектомії, за працями, які наводить українська настанова, повторні кровотечі можливі; в одній із них (Giger) вони значно частіше виникали з протилежного від абсцесу боку. Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, асфіксії всіх видів (зокрема потраплянні сторонніх тіл у дихальні шляхи), значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Антибіотик, за настановою, призначають паралельно з евакуацією гною, і лікування ним триває також після проколу, розрізу чи операції. У ранніх працях, на які вона посилається, стрептокок групи А знаходили лише в половині випадків, а часто інфекція змішана з анаеробами, тож препарат обирає лікар з урахуванням посіву. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).

У рекомендації настанова називає повторний абсцес після проколу чи розтину рідкісним, хоча в огляді літератури наводить 10–15 % і 10–22 % за старішими дослідженнями, якість яких уже не перевірити. Видаляти мигдалики згодом, коли запалення стихне (так звана тонзилектомія через інтервал), вона не радить: доказів переваги такої операції немає. Чи є у вас показання до планової операції, лікар оцінить за переліком протоколу № 639, де, зокрема, названо часті повторні тонзиліти; детальніше — на сторінках тонзилектомія і лікування тонзиліту.

Протокол МОЗ «Тонзиліт» стосується і дорослих, і дітей. Для дитини вибір способу залежить і від того, чи дасть вона лікарю спокійно попрацювати. Автори, на яких посилається настанова, радять прокол голкою дітям, які готові допомагати лікарю; коли потрібен наркоз, обирають розтин або видалення мигдалика, особливо коли є й інші причини для тонзилектомії, наприклад повторні тонзиліти чи апное уві сні. Якщо потрібна візуалізація, дітям настанова зокрема радить МРТ, бо вона обходиться без опромінення; лікар скаже, чи потрібна МРТ, і направить. Якщо невідкладних ознак немає, якнайшвидше покажіть дитину на консультації дитячого ЛОРа. Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, асфіксії всіх видів (зокрема потраплянні сторонніх тіл у дихальні шляхи), значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Дренування паратонзилярного абсцесу можна зробити в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді. Прийом ведуть лікарі-отоларингологи; дітей консультує дитячий отоларинголог. Чи є гнійник і яким способом його видаляти, лікар вирішує після огляду; на якій адресі й коли приймає лікар, уточніть під час запису за телефоном або через форму на сторінці.

Якщо згодом знадобиться планова тонзилектомія, її проводять у стаціонарі лікарні медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а, зокрема й дітям. Вид знеболення обирає анестезіолог разом з отоларингологом, а скільки залишатися в лікарні, вирішує лікар. Якщо огляд покаже, що причина не в мигдалику, лікар скаже, до кого ще звернутися. Вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.