Невідкладні операції на органах черевної порожнини в Ужгороді

Невідкладна хірургія в Ужгороді — це операції на органах черевної порожнини, які не планують на зручну дату, бо зволікання загрожує здоров’ю чи життю. Всесвітнє товариство невідкладної хірургії (WSES, 2017) формулює головне завдання при інфекції в животі так: якнайшвидше й повністю взяти під контроль її джерело. На практиці це означає видалити запалений орган (апендикс, жовчний міхур), ушити чи видалити ділянку стінки шлунка або кишки з отвором, видалити кишку, що втратила кровопостачання, дренувати гнійник.

Найчастіші причини видно з міжнародного дослідження WISS, яке наводить WSES: серед 4553 пацієнтів із внутрішньочеревною інфекцією зі 132 лікарень джерелом найчастіше був апендицит (34,2 %), далі холецистит (18,5 %) і перфорації шлунка чи дванадцятипалої кишки (11 %), а 8,5 % інфекцій виникли після операцій. Це дані про інфекції, а не про всі невідкладні втручання, і не статистика Ужгорода.

• Гострий апендицит: британська NHS попереджає, що без швидкого лікування апендикс може розірватися. Як його видаляють, описано на сторінці лапароскопічна апендектомія.
• Гострий холецистит: настанова 00185 описує спастичний біль у правому підребер’ї, який із прогресуванням стає постійним. Про операцію — на сторінці лапароскопічна холецистектомія.
• Защемлення грижі: за настановою 00185, підозра на защемлення є показанням до хірургічного втручання.
• Гостра кишкова непрохідність: WSES називає спайки (злуки) найчастішою причиною непрохідності тонкої кишки.
• Перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки: настанова 00185 вважає дуже різку появу симптомів характерною для перфоративної виразки.
• Перитоніт: за 00185, у більшості випадків показане ургентне втручання, а причину з’ясовують уже під час операції.
• Гострий панкреатит: 00185 відносить його до хірургічних причин гострого живота; коли саме потрібен хірург, пояснено на окремій сторінці.
• Ускладнений дивертикуліт: серед його наслідків настанова 00185 називає перитоніт або абсцеси, можливі також непрохідність чи кровотеча з кишки.
• Механічна жовтяниця: настанова 00219 «Жовчнокам’яна хвороба» радить направити пацієнта з жовтяницею до лікарні для обстежень і лікування впродовж наступних 24 годин. Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (наказ МОЗ № 583, п. 11).
• Сторонні тіла в шлунково-кишковому тракті: частину предметів видаляють під час гастроскопії, а комп’ютерну томографію європейська ESGE (для дорослих) рекомендує тоді, коли підозрюють перфорацію чи інше ускладнення, що може потребувати операції.

Для дорослих стандарт МОЗ щодо критеріїв госпіталізації (наказ № 1044) робить госпіталізацію обов’язковою при «гострому животі» чи підозрі на гостру хірургічну патологію: коли живіт напружений через подразнення очеревини, на знімках видно вільний газ або рідину, у крові зростає лактат чи біль посилюється, хоч лікування вже почали.

Лабораторні тести, за настановою 00185, при гострому животі не мають великої діагностичної цінності, тож важать огляд і візуалізація. Рентген настанова пов’язує насамперед із пошуком перфорації та непрохідності, ультразвук — із холециститом, гнійниками й рідиною в животі, а комп’ютерну томографію — з інтенсивним болем, причина якого лишається неясною. Якщо таке дослідження знадобиться, лікар скаже, де його зробити.

Діагноз не завжди зрозумілий одразу: при підозрі на апендицит, за NHS, лікарі іноді кілька годин спостерігають у лікарні, як змінюються симптоми. Настанова 00185 окремо застерігає: погіршення загального стану, зменшення кількості сечі й раптове збудження разом із болем у животі вказують на можливу абдомінальну катастрофу, і тоді вирішальне значення має якнайшвидша лапароскопія.

Лапароскопія — операція через кілька невеликих розрізів, коли хірург бачить органи на екрані через камеру; лапаротомія — відкрита операція через розріз черевної стінки. WSES (2017) зазначає, що лапароскопічний доступ здійсненний при багатьох невідкладних станах і дає змогу водночас поставити діагноз і лікувати, травмуючи черевну стінку менше.

Європейська асоціація ендоскопічної хірургії (EAES) у консенсусі 2006 року визнала лапароскопію явно кращою при ймовірній перфоративній виразці, гострому холециститі, апендициті й запальних хворобах органів малого таза. Натомість при злуковій непрохідності, гострому дивертикуліті, панкреатиті небіліарного походження, защемленні грижі та мезентеріальній ішемії (порушенні кровотоку в судинах кишки) її цінність EAES оцінила як неясну або обмежену.

Для перфоративної виразки WSES (2020) розрізняє пацієнтів за стабільністю стану: стабільним пропонує лапароскопію, нестабільним рекомендує відкрите втручання, як і тоді, коли бракує навичок чи обладнання для лапароскопії. Настанова WSES з Болоньї (2017) про спайкову непрохідність тонкої кишки зазначає, що лапароскопія може бути корисною для відібраних простих випадків і зменшує утворення нових спайок.

WSES наголошує, що пізній або неповний контроль джерела інфекції може дуже погіршити наслідки, особливо в тяжкохворих. Настанови й NHS описують такі можливі ускладнення:

• абдомінальний сепсис або кровотеча — настанова 00185 радить зважати на таку можливість при абдомінальній катастрофі;
• інфекція в животі після операції (післяопераційний перитоніт): WSES радить після її виявлення якнайшвидше знову оперувати, щоб усунути джерело; при тяжкому перитоніті можуть знадобитися повторні операції, а тривало відкритий живіт може ускладнюватися норицями й великими післяопераційними грижами;
• ознаки інфекції рани чи всередині — біль, почервоніння, набряк, кровотеча чи гній навколо рани або висока температура — привід терміново, того ж дня, звернутися до лікаря (NHS);
• травма кишки, коли розсікають спайки: настанова WSES з Болоньї наводить дані окремих авторів про 6,3–26,9 % пацієнтів, яким спайки розсікали лапароскопічно;
• повторна злукова непрохідність, яка, за WSES, трапляється часто;
• для лапароскопії, за NHS (ускладнення рідкісні): грижа, потреба продовжити втручання відкрито через довший розріз, пошкодження органа (наприклад, сечового міхура) або кровоносної судини, анафілаксія на загальну анестезію, тромби — тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії.

Британська NICE (настанова NG89, для людей від 16 років) радить пропонувати профілактику тромбів тим, у кого після абдомінальних операцій підвищений ризик венозної тромбоемболії. Чи вона потрібна вам і яка, вирішує лікар.

Після лапароскопії британська NHS радить терміново, того ж дня, звернутися до лікаря, якщо підвищилася температура або вас кидає то в жар, то в холод, морозить; живіт здувся або біль у ньому наростає; блювання сильне чи триває; навколо ран з’явилися біль, набряк, кровотеча, гній чи почервоніння; є незвичні виділення чи кровотеча з піхви, пеніса або із заднього проходу; болить і набрякла одна нога; дихати важче, ніж зазвичай. Кашель із кров’ю NHS теж відносить до цього переліку, але в Україні кровохаркання входить до ознак, з якими одразу викликають бригаду. Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, раптовому болю в грудній клітці, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Якщо після лапароскопії серцебиття дуже часте, болить у грудях або задишка сильна (людина хапає ротом повітря, задихається чи не може вимовити слова), NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а в Ужгороді працює цілодобово. Невідкладних пацієнтів, які приїхали самі, там оперують і вночі, і у вихідні. Від бригад 103 лікарня пацієнтів не приймає, реанімації там немає. За ознак, перелічених вище, спершу телефонуйте 103.

Хірурги мережі в Ужгороді оперують і лапароскопічно, і відкрито. Лапароскопічно тут, зокрема, видаляють апендикс і жовчний міхур (також при гострому холециститі), ушивають перфоративну виразку, усувають спайкову непрохідність і проводять діагностичну лапароскопію при гострому животі. Коли видалити жовчний міхур не можна, роблять холецистостомію, тобто дренування міхура. Видалені тканини за потреби досліджують у партнерській лабораторії.

У мережі в Ужгороді також є гастроентеролог, УЗД черевної порожнини й гастроскопія. Дітей оглядає й оперує дитячий хірург (консультація дитячого хірурга). Коли біль у животі повторюється без гострого нападу, запишіться на консультацію хірурга через форму на сайті або телефоном; поставити хірургові запитання можна й онлайн. Вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Ставити собі діагноз при болю в животі й лікуватися самостійно небезпечно.