Крурорафія в Ужгороді

Крурорафія — це зшивання ніжок діафрагми, двох м’язових пучків навколо отвору, крізь який стравохід переходить із грудей у живіт. Коли цей отвір розтягується, частина шлунка піднімається вище діафрагми: так утворюється грижа стравохідного отвору. Шви на ніжках звужують отвір, і шлунку важче знову зміститися вгору.

Серед основних завдань хірургічного лікування ГЕРХ українська клінічна настанова для дорослих «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» (ДЕЦ, 2017) називає зменшення кили стравохідного отвору, відновлення діафрагмального отвору і посилення антирефлюксного бар’єру фундоплікацією. Окремої української настанови чи протоколу щодо грижі стравохідного отвору немає в реєстрі ДЕЦ, тож про техніку далі — за американським товариством хірургів SAGES.

За SAGES (2013), рішення залежить від типу грижі. Понад 95 % таких гриж ковзні (тип I): показанням до операції в них є рефлюксна хвороба, а не сама грижа, тож без ГЕРХ відновлювати отвір не потрібно. Грижі II–IV типів (параезофагеальні), коли поруч зі стравоходом угору виходить частина шлунка, а іноді й інші органи, SAGES радить оперувати, якщо вони дають симптоми. Ці симптоми не завжди схожі на печію: настанова описує відчуття переповнення в грудях після їди, задишку, важкість чи біль угорі живота, які легшають після блювання, а також залізодефіцитну анемію. Із такими скаргами варто прийти на консультацію хірурга. За SAGES (2013), гострий заворот шлунка при такій грижі зазвичай проявляється наростаючим болем у грудях, сильним блюванням і здуттям угорі живота. Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Якщо грижа, здається, нічого не спричиняє, SAGES (2024) радить переконатися, що симптомів справді немає: задишка чи гірша переносимість навантаження можуть бути від грижі. Далі з хірургом варто обговорити ризик гострого завороту шлунка: передбачити його настанова не може, а два з трьох модельних досліджень, на які вона посилається, схилялися на користь спостереження. Лікування без операції описано на сторінці про грижу стравохідного отвору діафрагми.

Серед чинників, що підвищують ризик повернення грижі, SAGES (2013) називає ожиріння і розмір отвору. Ожиріння ще й сприяє утворенню грижі, а ризик рецидиву тим вищий, що більша площа отвору, особливо понад 5,6 см².

Ще одна перешкода — вкорочений стравохід: якщо навіть після виділення в середостінні його не вдається опустити в черевну порожнину, SAGES (2013) радить процедуру подовження, наприклад гастропластику за Колліс. Сформований зі шлунка відрізок не скорочується, як власний стравохід, тож можливе утруднене ковтання; у частині досліджень після гастропластики частіше траплялося підтікання по швах, а ускладнень під час і одразу після операції більше.

SAGES (2013) пише, що при великих грижах сітка поверх зшитих ніжок зменшує кількість рецидивів у короткій перспективі (сильна рекомендація), проте даних на тривалий строк замало, щоб радити сітку чи відмовлятися від неї. Сітку, натягнуту «містком» між незшитими ніжками, настанова радить не використовувати. Найбільше SAGES остерігається прорізання сітки в стравохід (ерозії); описано також звуження стравоходу, тампонаду перикарда і випіт.

SAGES (2024) після огляду 10 рандомізованих досліджень утрималася від рекомендації за чи проти сітки: довірчі інтервали надто широкі, тож можлива і чимала користь, і помітна шкода. Вирішуючи, чи потрібна сітка, SAGES (2024) радить зважати також на натяг швів, потребу в послаблювальному розрізі і якість тканин ніжок, а саме рішення має бути спільним для хірурга й пацієнта.

Настанова ДЕЦ (2017) для дорослих оцінює значні ускладнення антирефлюксної хірургії в 10–20 %. Здуття живота там наведено у 7–10 % пацієнтів, короткочасну дисфагію (утруднене ковтання) твердою їжею — у 10 %, стійку — у 2–3 %; рідше — діарея, нудота, швидке насичення.

Американська енциклопедія MedlinePlus, крім загальних ризиків анестезії та операції (реакції на препарати, порушення дихання, кровотеча, тромби, інфекції), називає:

• газове здуття, коли шлунок переповнений, а відригнути чи вирвати не вдається;
• біль і утруднення під час ковтання, що в більшості людей минають за перші три місяці;
• грижа чи рефлюкс можуть повернутися;
• травма блукаючих нервів із можливим порушенням роботи шлунка;
• дуже рідко — травма печінки, тонкої кишки, стравоходу або шлунка.

За SAGES (2013), у літніх людей і тих, хто має супутні хвороби, ускладнень значно більше, хоча рецидивів — не більше. Чи потрібен профілактичний антибіотик і який саме, визначає лікар за стандартом МОЗ «Парентеральна периопераційна антибіотикопрофілактика» (наказ № 540 від 23.04.2026); самостійно антибіотики не приймайте.

Коли параезофагеальну грижу лапароскопічно закривали лише швами на ніжках, а потім прицільно перевіряли результат, повторні грижі, за SAGES (2013), знаходили в 42 % випадків і частіше. За більшістю звітів, невеликі повторні грижі рідко на щось впливають.

Повторну операцію SAGES (2013) вважає доречною, коли скарги збігаються з тим, що видно на обстеженні. Досвідчені хірурги часто виконують її лапароскопічно, хоча рецидивів після неї більше, ніж після першої. Після неускладненої першої операції SAGES (2024) вважає доречним повторне відновлення грижі з фундоплікацією (експертна думка).

Ковтати спершу може бути важко: частоту ранньої дисфагії SAGES (2013) оцінює до 50 %, тому раціон розширюють повільно, від рідкого до твердого, і пильнують, щоб їжа давала достатньо калорій. Якщо утруднене ковтання не минає або людина схудла на 9 кг і більше, SAGES радить розглянути обстеження й лікування дисфагії. Нудоту, позиви до блювання і блювання SAGES радить лікувати активно: раптовий стрибок тиску в животі, ймовірно, сприяє ранньому порушенню відновленої анатомії.

Одразу телефонуйте 103 при ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, непритомності або порушенні притомності, раптовому болю в грудній клітці та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а в Ужгороді працює цілодобово.

Після лапароскопії британська NHS окремо виділяє такі стани: серце б’ється дуже часто, болить у грудях або дихати дуже важко (людина хапає ротом повітря, задихається чи не може говорити). NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі). Раптовий біль у грудній клітці і раптовий розлад дихання, відсутність дихання, неефективність дихання є в переліку наказу № 583, тож у такому разі одразу телефонуйте 103.

Зверніться до лікаря терміново, у той самий день (краще до хірурга, що оперував), якщо після лапароскопії, за NHS:

• температура висока, або вас морозить, кидає в жар чи холод;
• блювання сильне або не припиняється;
• біль у животі наростає;
• живіт роздутий;
• біль, набряк, кровотеча, гній чи почервоніння навколо ран;
• незвичні кровотеча або виділення з піхви, пеніса чи анального отвору;
• одна нога болить і набрякла;
• дихати важче, задишка сильніша, ніж зазвичай.

Кровохаркання за наказом № 583 — привід одразу телефонувати 103, так само як раптовий розлад дихання, відсутність дихання, неефективність дихання. MedlinePlus після антирефлюксної операції радить також зв’язатися з хірургом, якщо проблеми з ковтанням заважають їсти чи тримаються довше 2–3 тижнів; блювання або нудота довше ніж 24 години; не виходить пити чи їсти; знеболювальні допомагають недостатньо; кашель затяжний; жовтіють шкіра чи білки очей.

Хірурги медичної мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді проводять консультацію, призначають потрібні обстеження й оперують. Крурорафію, як і фундоплікацію, роблять лапароскопічно в лікарні на вул. Капушанській, 23а. Відкриті втручання там також виконують; який доступ підходить вам, хірург вирішить після огляду й обстеження. Перший крок — консультація хірурга. Гастроскопію й консультацію гастроентеролога теж пропонує медична мережа ЕКСПЕРТ в Ужгороді.

Показати результати обстежень дистанційно можна на онлайн-консультації хірурга; деталі розкаже адміністратор. Для дитини почніть із консультації дитячого хірурга. Записатися можна телефоном або через форму; вартість назве адміністратор.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про крурорафію, її обсяг і сітку ухвалюють разом із хірургом після огляду й обстеження.