Лапароскопічна пластика післяопераційної грижі у Львові

Лапароскопічна пластика післяопераційної грижі у Львові — це планова операція при грижі, яка з’явилася в ділянці рубця після попереднього втручання на животі. Настанова МОЗ «Грижі у дорослих» (Duodecim, використання в Україні — наказ МОЗ № 1422) пояснює, що під хірургічним відновленням таких гриж мають на увазі встановлення підтримувальної сітки в черевну стінку відкритою операцією або лапароскопічно. Що таке сама грижа, чому вона виникає і коли її можна спостерігати, описано на сторінці післяопераційна вентральна грижа.

Лапароскопічних методик кілька, і в настановах їх називають так:

• IPOM (від англ. intraperitoneal onlay mesh): сітку встановлюють усередині черевної порожнини на очеревину й фіксують;
• IPOM-plus: те саме, але спершу дефект черевної стінки зашивають;
• eTEP, MILOS та роботичні ретром’язові методики: сітку розміщують поза черевною порожниною, під м’язами, тобто вона не контактує з кишкою.

Яку з них запропонують саме вам, залежить від грижі й досвіду хірурга, тож про методику варто спитати на консультації.

Окремого українського протоколу про післяопераційні грижі немає, тому вибір доступу описують іноземні настанови. Європейське товариство з вивчення гриж (EHS) у настанові 2023 року зазначає, що для серединної післяопераційної грижі лапароскопічна, роботична чи відкрита операція може бути доречною залежно від пацієнта, грижі та досвіду хірурга. Рішення про операцію і вибір методу EHS радить ухвалювати разом: хірург пояснює варіанти, а ви обираєте, розуміючи ризики.

Міжнародне товариство ендогерніологів (IEHS) у настанові 2019 року додає:

• лапароскопію бажано застосовувати переважно при дефекті діаметром менше 15 см;
• при ожирінні лапароскопічний доступ має перевагу, бо зменшує частоту інфекцій і ускладнень з боку рани;
• лапароскопічна пластика може бути кращим вибором при хронічних хворобах легень, а також як при вправимій, так і при невправимій грижі.

Є й обмеження, спільні для лапароскопічного й відкритого доступу. За EHS 2023, якщо ширина дефекту за КТ понад 8 см або площа понад 164 см², звичайним способом закрити його, імовірно, не вдасться, і потрібні складні реконструктивні техніки. Настанова МОЗ «Грижі у дорослих» радить людям похилого віку та з поганим загальним здоров’ям уникати пластики великих післяопераційних гриж через високий ризик ускладнень. Настанова EHS стосується дорослих із серединними грижами; бічні й підреберні грижі, а також дефекти понад 10 см у її обсяг не входять. Чим відрізняється інший підхід, читайте на сторінці відкрита пластика післяопераційної грижі.

Прямих порівнянь небагато, і впевненість у доказах низька, тому наводимо дані з атрибуцією.

EHS окремо зазначає, що порівнянь новіших методик (IPOM-plus, eTEP) з відкритою операцією поки немає. Отже, жоден доступ не є кращим для всіх: важать розмір і розташування грижі, вага, супутні хвороби та досвід хірурга.

Тут настанови розставляють акценти по-різному, і ми наводимо обидві позиції. EHS 2023 сильно рекомендує для серединної післяопераційної грижі розміщувати сітку під м’язами (ретром’язово), а сітку в черевній порожнині, що контактує з органами, застосовувати з обережністю через спайки й ризик віддалених ускладнень під час майбутніх операцій на животі. В одному когортному дослідженні з німецького реєстру, яке наводить EHS, після методики MILOS рецидивів було 2,2 % проти 7,3 % після IPOM. Водночас IEHS (2019) та огляд Cochrane (2011) вважають лапароскопічну IPOM безпечною методикою з меншою частотою ранових інфекцій.

Сітку в черевній порожнині фіксують спеціальними скобами (такерами), швами або клеєм; за EHS 2023, різниця в результатах між цими способами невелика. Дефект черевної стінки EHS радить зашивати, а не лише перекривати сіткою (сильна рекомендація): у трьох дослідженнях із лапароскопічною пластикою рецидивів після зашивання було 4,2 % проти 6,8 %, хоча різниця не досягла статистичної значущості.

EHS 2023 називає три чинники, які можна змінити до планової операції: високу вагу, погано контрольований діабет і куріння. Тому перед втручанням радять схуднути, налагодити контроль цукру, кинути курити й покращити стан легень. Допомогу зі зниженням ваги можна обговорити на консультації баріатричного хірурга.

Стандарт МОЗ «Парентеральна периопераційна антибіотикопрофілактика» (наказ № 540) передбачає, що при чистих операційних ранах антибіотикопрофілактику не проводять, окрім випадків імплантації протезних або штучних матеріалів та для пацієнтів зі зниженим імунітетом; сітка належить до таких матеріалів, тож рішення ухвалює лікар. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024). Лікар також оцінить ризик тромбозу й кровотечі та, якщо потрібно, призначить профілактику. За NHS, перед лапароскопією можуть попросити не їсти й не пити, тимчасово припинити деякі ліки, наприклад антикоагулянти, і не курити; конкретні вказівки щодо вашої підготовки дадуть у лікарні.

Серед ускладнень лапароскопічної пластики вентральних гриж IEHS (2019), EHS 2023 та огляд Cochrane описують:

• пошкодження кишки під час відділення спайок; за IEHS, непомічене під час операції пошкодження частіше трапляється при лапароскопії й може призвести до тяжких ускладнень;
• перехід на відкриту операцію;
• серому, тобто скупчення рідини в ділянці грижі; за IEHS, зашивання дефекту може зменшувати її частоту;
• хронічний біль — до 25 % пацієнтів після лапароскопічної пластики (IEHS);
• інфекцію сітки — 1–2 % (IEHS);
• випинання черевної стінки в ділянці сітки, коли дефект не зашивали;
• спайки з сіткою в черевній порожнині, які можуть ускладнити майбутні операції (EHS);
• повторну грижу.

Британська NHS серед рідкісних ускладнень лапароскопії загалом називає також пошкодження судини чи органа, наприклад сечового міхура, тяжку алергічну реакцію на загальну анестезію, тромби в глибоких венах ніг чи в легенях і грижу в місці проколу.

Британська NHS радить терміново звернутися по медичну допомогу, якщо після лапароскопії: підвищилася температура, вас кидає в жар чи озноб; сильне або безперервне блювання; біль у животі посилюється; живіт здутий; навколо ран з’явилися біль, набряк, кровотеча, гній чи почервоніння; є незвичайна кровотеча чи виділення із заднього проходу, піхви чи статевого члена; болить і набрякла одна нога; з’явилася задишка. У таких випадках терміново зверніться до хірурга, який вас оперував.

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, раптовому розладі дихання, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Дуже часте серцебиття, біль у грудях або тяжка задишка, коли ви хапаєте ротом повітря чи не можете вимовити слова, NHS вважає станами, що потребують негайної дії. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Якщо операцію ще тільки плануєте, а грижа раптом стала болючою, перестала вправлятися, з’явилися нудота чи блювання, не чекайте планового запису: це можуть бути ознаки защемлення. Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Докладніше про ознаки — на сторінці защемлення грижі.

У медичній мережі ЕКСПЕРТ лапароскопічну пластику післяопераційної грижі виконують у хірургічному стаціонарі. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар, тож аналізи, УЗД і консультацію можна пройти в одному місці. Для планування операції EHS радить КТ або МРТ: хірург скаже, чи потрібні вони вам, і направить на них. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому хірурга уточніть під час запису.

Почати варто з консультації хірурга: лікар огляне рубець, оцінить розмір грижі й загальний стан і пояснить, чи підходить вам лапароскопічний доступ. Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про операцію та її метод ухвалюйте разом із хірургом після обстеження.