Гострий апендицит у Львові

Апендикс (червоподібний відросток) — невеликий мішечок, що відходить від кишківника в правій нижній частині живота. Гострий апендицит — це його запалення та інфекція. За британською NHS, причиною часто стає те, що в апендиксі застрягає, наприклад, шматочок неперетравленої їжі або твердого калу. Захворіти можна в будь-якому віці, але найчастіше апендицит буває в дітей старше 10 років і молодих дорослих; у немовлят до 12 місяців він рідкісний.

Головна небезпека — розрив (перфорація) відростка: за Всесвітнім товариством невідкладної хірургії (WSES, настанова 2020 року), розрив пов’язаний з більшою частотою ускладнень і вищою смертністю, ніж апендицит без розриву, хоча не в кожного апендицит доходить до розриву. Настанова 00185 «Гострий живіт у дорослих» (портал настанов МОЗ) нагадує, що такий стан часто може швидко прогресувати й призводити до загрози життю.

Окремого клінічного протоколу МОЗ України щодо гострого апендициту в реєстрі ДЕЦ ми не знайшли, тому спираємося на чинні накази МОЗ, настанову 00185 та іноземні настанови з атрибуцією.

Типовий біль, за NHS, трохи слабшає, якщо підтягнути коліна до грудей. Серед інших ознак NHS називає частіше, ніж зазвичай, сечовипускання, а в людей похилого віку — раптову сплутаність свідомості.

Новий клінічний протокол «Екстрена медична допомога: догоспітальний етап» (наказ МОЗ № 1269) серед ознак апендициту, на які зважає бригада екстреної допомоги, називає:

• чутливість у правій нижній частині живота з можливим напруженням м’язів;
• болючість навколо пупка або розлиту чутливість живота під час промацування;
• гарячку;
• нудоту, блювання;
• відсутність апетиту.

Не в усіх біль типовий. За NHS, він може бути слабшим, наростати повільніше або відчуватися в іншому місці; це ймовірніше під час вагітності, у малих дітей і людей похилого віку. Схожий біль дають, зокрема, інфекції сечових шляхів, камені в нирках чи жовчному міхурі, хвороби кишківника, розрив кісти яєчника, позаматкова вагітність, тож NHS застерігає: не ставте діагноз самі.

За NHS, якщо апендицит не лікувати вчасно, апендикс може розірватися. Тоді біль може раптово ненадовго полегшати, а потім зазвичай з’являється сильний біль, що поширюється на весь живіт, і рухатися стає дуже боляче.

За NHS, діяти треба негайно, якщо є: сильний біль у животі; сплутаність свідомості, плямиста або блідіша, ніж зазвичай, шкіра чи утруднене дихання — це можуть бути ознаки сепсису. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

В Україні гострий біль у черевній порожнині входить до переліку скарг, за якими бригада екстреної допомоги виїжджає за рішенням диспетчера (наказ МОЗ № 583, п. 4). Стандарт «Критерії госпіталізації пацієнтів для надання стаціонарної медичної допомоги» (наказ МОЗ № 1044) відносить «гострий живіт» або підозру на гостру хірургічну патологію до станів, за яких госпіталізація обов’язкова.

WSES радить поетапний підхід до діагностики:

• клінічні шкали — щоб виключити апендицит і виявити тих, кому потрібна візуалізація;
• УЗД, яке виконує лікар під час огляду, — як перший метод візуалізації в дорослих і дітей;
• у підлітків і молодих дорослих, якщо УЗД нічого не виявило, — низькодозова КТ з контрастуванням замість стандартної;
• при незрозумілому болю в правій здухвинній ділянці, що не минає, — КТ, а якщо біль наростає або не зникає — діагностична лапароскопія.

У лікарні медичної мережі ЕКСПЕРТ є лабораторія й УЗД. Якщо потрібна КТ чи МРТ, лікар скаже про це й направить.

За NHS, апендицит зазвичай лікують операцією — видаленням апендикса (апендектомією); апендикс людині не потрібен, тож видалити його не шкідливо. Чи можна обійтися без операції, джерела оцінюють по-різному:

• Стандарт МОЗ № 1328 (додаток 2) передбачає неускладнені випадки, щодо яких прийнято рішення лікувати лише антибактеріальними засобами, — з ретельним клінічним моніторингом і повторною оцінкою щодо можливості операції, якщо симптоми не зникнуть. Кому такий варіант підходить, стандарт не визначає.
• WSES 2020: лікування спершу антибіотиками можна вважати безпечним і ефективним у відібраних пацієнтів з неускладненим апендицитом. Таку можливість радять обговорювати, якщо немає апендиколіта (каменя в просвіті відростка), і попереджати, що лікування може не вдатися, а ускладнений апендицит — залишитися нерозпізнаним. Хто хоче уникнути операції, має знати про ризик повернення апендициту — до 39 % протягом 5 років.
• WSES 2017 (настанова щодо внутрішньочеревних інфекцій): апендектомія залишається методом вибору; антибіотики — безпечний варіант первинного лікування неускладненого апендициту, але з часом менш ефективний через часті рецидиви й, імовірно, потребує підтвердженого КТ діагнозу.
• NHS: антибіотики замість операції можуть рекомендувати, якщо інфекція не поширилася, а операція для вас має високий ризик.

Інша ситуація — апендикулярний інфільтрат, коли тканини черевної порожнини й кишка злипаються навколо апендикса в щільне утворення. За NHS, тоді зазвичай спершу призначають антибіотики, а через кілька тижнів, якщо симптоми лишаються, — операцію.

NHS описує операцію так: під загальною анестезією хірург робить кілька невеликих розрізів і оглядає апендикс тонкою трубкою з камерою (лапароскопічно); іноді потрібен більший розріз у правій нижній частині живота (відкрита операція). Апендикс відсікають у місці, де він з’єднується з кишкою, а якщо він розірвався, ділянку очищають.

WSES 2020 радить лапароскопічну апендектомію як переважний підхід і при неускладненому, і при ускладненому апендициті — там, де є відповідне обладнання й досвід. За WSES, порівняно з відкритою вона дає менше болю й інфекцій ран, коротше перебування в лікарні та раніше повернення до роботи. Настанова WSES 2017 щодо внутрішньочеревних інфекцій вважала прийнятними обидва доступи. Видалений апендикс WSES радить рутинно відправляти на гістологічне дослідження. Детальніше про операцію — на сторінці лапароскопічної апендектомії.

Розрив апендикса, за NHS, може спричинити перитоніт (запалення очеревини — внутрішньої оболонки живота), сепсис (небезпечну для життя реакцію на інфекцію), абсцес (скупчення гною), непрохідність кишківника й проблеми під час вагітності. Про невідкладні втручання при таких станах — на сторінці невідкладних хірургічних втручань на органах черевної порожнини.

Ускладнення самої операції, за NHS, рідкісні: інфекція рани; кровотеча; спайки, які зрідка спричиняють непрохідність кишківника; абсцес на місці видаленого апендикса; апендицит у невеликому залишку відростка (апендицит кукси).

Після лапароскопічної операції, за NHS, іноді можна піти додому наступного дня, а після відкритої чи ускладнень — через кілька днів. NHS радить не займатися спортом та іншими інтенсивними навантаженнями до повного одужання й не сідати за кермо, доки не зможете впевнено керувати авто, зокрема різко загальмувати. Якщо призначили антибіотики, NHS радить пройти курс до кінця.

Якщо після апендектомії болючість чи почервоніння навколо рани посилюються, з рани виділяється кров або гній, піднялася температура, NHS вважає це можливими ознаками інфекції, з якими потрібна термінова консультація: зверніться до хірурга, який вас оперував, не відкладаючи. Після операції одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (наказ МОЗ № 583, п. 4).

Якщо ускладнений апендицит лікували без операції і вам 40 років або більше, WSES пропонує згодом зробити колоноскопію та КТ з контрастуванням: у цій групі новоутворення апендикса трапляються часто.

Під час вагітності, за WSES, діагноз не ставлять лише за симптомами: аналізи крові й показники запалення призначають завжди. Першим методом візуалізації WSES пропонує УЗД, а якщо воно не дало відповіді — МРТ. Лікувати апендицит без операції під час вагітності WSES не радить, а якщо операція потрібна, лапароскопічну апендектомію вважає кращою за відкриту.

Для дітей WSES має окремі рекомендації: лікування антибіотиками можна обговорювати при неускладненому апендициті без апендиколіта, а ускладнений апендицит слід оперувати в перші 8 годин. Тактику для дитини визначає дитячий хірург.

При підозрі на гострий апендицит не записуйтеся на плановий прийом. Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово, невідкладні операції там виконують у будь-який час доби. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар.

Якщо гострого стану немає (наприклад, потрібна консультація після лікування апендициту), запишіться на консультацію хірурга за телефоном або через форму на сторінці; адресу та години прийому лікаря уточніть під час запису. За призначенням лікаря можна зробити УЗД органів черевної порожнини. Вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. При гострому болю в животі одразу телефонуйте 103.