Лазерне видалення гіпертрофованих мигдаликів у Львові

Лазерне видалення гіпертрофованих мигдаликів, або тонзилотомія, стосується саме збільшених піднебінних мигдаликів. Гіпертрофією (гіперплазією) називають їхнє надмірне збільшення. Українська клінічна настанова «Тонзиліт» 2021 року, на якій ґрунтується протокол МОЗ «Тонзиліт» (наказ № 639 від 06.04.2021), радить відрізняти його від природного збільшення в дитячому віці, яке не є наслідком повторних запалень. Патологічним збільшення мигдаликів у дітей вважають лише тоді, коли воно дає симптоми.

Розмір мигдаликів лікар оцінює під час огляду, найчастіше за шкалою Бродського — за тим, наскільки вони звужують просвіт ротоглотки:

Для дитини, у якої збільшені мигдалики заважають дихати, настанова радить розпитати батьків про нічні ознаки (хропіння, зупинки дихання, пітливість уночі, енурез, неспокійний сон, сон із закинутою головою) і денні (важке пробудження, дратівливість, гіперактивність, проблеми з увагою й пам’яттю, ранковий головний біль, постійне дихання ротом, затримка росту). Про хропіння в дітей і його причини докладніше — на сторінці лікування хропіння в дітей.

Уніфікований клінічний протокол «Тонзиліт» (наказ МОЗ України від 06.04.2021 № 639) серед хірургічних методів називає тонзилектомію, тонзилотомію й аденотонзилектомію. Планове хірургічне лікування за протоколом розглядають у таких випадках:

• рецидивуючі тонзиліти: понад 6 епізодів гострого тонзиліту за рік, або 3–5 епізодів щороку протягом двох останніх років, або по три епізоди щороку протягом трьох останніх років;
• синдром PFAPA — періодична гарячка з афтозним стоматитом, фарингітом і запаленням шийних лімфовузлів;
• постстрептококовий синдром, тобто пов’язані з тонзилітом хвороби на кшталт ревматизму, нефриту чи артриту;
• порушення ковтання чи мовлення, розлади дихання під час сну;
• девіантна поведінка й погана успішність, енурез.

Окремо для тонзилотомії при повторних ангінах у дітей і підлітків настанова «Тонзиліт» ставить дві передумови: мигдалики збільшені більше ніж на перший ступінь за Бродським, а рішення спирається на кількість епізодів за 12 місяців до першого обговорення операції. Епізодом вважають діагностований лікарем гнійний тонзиліт, для лікування якого призначили антибіотик. Понад шість епізодів — тонзилотомія є одним із варіантів лікування, менше трьох — не є. Якщо епізодів було 3–5, настанова радить спостерігати ще пів року: показання встановлюють, якщо за цей час з’являться нові епізоди (після п’яти — ще один, після чотирьох — ще два, після трьох — ще три). Не призначайте собі антибіотик самостійно: як наголошує Центр громадського здоров’я МОЗ, зрозуміти, чи потрібен антибіотик, може лише лікар. Консервативне ведення повторних запалень описано на сторінці лікування тонзиліту.

Паратонзилярний абсцес та інші місцеві ускладнення ангіни протокол відносить до показань для невідкладного, а не планового втручання.

Українська настанова попереджає: лікуванням мигдаликів лазером або високочастотним струмом можуть назвати будь-що — від повної тонзилектомії до прогрівання тканини без її видалення. Терміни «тонзилотомія», «криптоліз» і «лазерна хірургія мигдаликів» часто вживають як синоніми, хоча це різні втручання:

• тонзилотомія — видаляють лише внутрішні частини мигдаликів, а активна лімфоїдна тканина з криптами залишається;
• криптоліз — тканину зберігають, а розкривають поверхневі крипти; показаннями настанова називає пробки в мигдаликах (тонзилоліти) або неприємний запах з рота;
• термічна коагуляція — тканину прогрівають, вона рубцюється й зменшується; більшість авторів показанням до неї бачить саме гіпертрофію мигдаликів.

Якщо вас турбують передусім пробки в мигдаликах, спершу варто дізнатися про консервативний підхід — промивання лакун мигдаликів.

Підсумки української настанови щодо тонзилотомії такі. Порівняно з тонзилектомією мигдалики зменшують рідше. Тривалість операції, крововтрата, швидкість одужання, потреба в знеболювальних, частка зневоднення й кровотеч після тонзилотомії сприятливіші, ніж після повного видалення. Ангіни в минулому не є протипоказанням до часткового видалення. Досліджень, які б доводили, що з певної кількості ангін треба обирати тонзилектомію замість тонзилотомії, немає. Водночас настанова зазначає, що в жодних із розглянутих рекомендацій щодо тонзилектомії тонзилотомія не згадана як альтернатива при повторних ангінах чи порушеннях дихання уві сні.

Американська настанова AAO-HNS 2019 стосується дітей від 1 до 18 років і визначає тонзилектомію як повне видалення мигдалика разом із капсулою, тож її пороги описують саме повну операцію. Вона, зокрема, радить перед тонзилектомією через порушення дихання уві сні скеровувати на нічне дослідження сну (полісомнографію) дітей, молодших двох років, а також дітей з ожирінням, синдромом Дауна, черепно-лицевими аномаліями, нервово-м’язовими хворобами, серпоподібноклітинною анемією чи мукополісахаридозами. Ця ж настанова попереджає, що порушення дихання уві сні можуть зберегтися або повернутися й після операції. Як проходить повне видалення, розповідаємо на сторінці тонзилектомія.

Українська настанова наводить огляд 86 серій випадків, де порівнювали понад 10 тисяч пацієнтів після часткового видалення з такою ж кількістю в контрольних групах. Кровотеча, яка потребувала повторного втручання для зупинки, траплялася в 0,26 % випадків (від 0 до 2,5 % у різних серіях). Зневоднення й порушення прохідності дихальних шляхів після операції описано в поодиноких випадках. Тонзиліт після тонзилотомії в середньому розвивався в 3,9 % пацієнтів. Абсцес у залишеній тканині мигдалика настанова вважає нетиповим.

Доказовість цих даних обмежена: у 50–66 % робіт бракувало відомостей про тривалість операції, крововтрату, відновлення, біль і повторні запалення, а строки спостереження дуже різнилися. Тому настанова прямо пише, що перевагу будь-якого інструмента не доведено, а для зменшення мигдаликів спеціальні інструменти не обов’язкові.

Для дітей перед плановою аденотомією чи тонзилектомією українська настанова наводить опитувальник, який допомагає виключити порушення згортання крові. Варто заздалегідь пригадати й розповісти лікареві:

• чи бувають у дитини носові кровотечі, синці в незвичних місцях або кровотечі з ясен без явної причини;
• чи були тривалі кровотечі під час чи після попередніх операцій, при зміні або видаленні зубів;
• чи переливали дитині кров або її препарати;
• чи приймала дитина останніми днями знеболювальні, як-от ацетилсаліцилову кислоту;
• чи є схильність до кровотеч у батьків і родичів.

Американська настанова AAO-HNS радить також розпитати батьків дитини з порушеннями дихання уві сні та збільшеними мигдаликами про стани, які можуть покращитися після операції: затримку росту, погану успішність, енурез, астму, проблеми з поведінкою. Почати варто з консультації дитячого ЛОРа.

Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, асфіксії всіх видів (зокрема потраплянні сторонніх тіл у дихальні шляхи) та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Протокол МОЗ «Тонзиліт» описує симптоми паратонзилярного абсцесу: сильний біль у ділянці піднебінного мигдалика, частіше з одного боку, утруднене ковтання, неможливість широко відкрити рот, значне погіршення самопочуття. З місцевими ускладненнями ангіни пацієнта госпіталізують до ЛОР-відділення, тож не чекайте планового візиту: викликайте 103 або негайно їдьте до лікарні.

Пам’ятка української настанови для пацієнтів після операції на мигдаликах пояснює, що в рідкісних випадках можлива вторинна кровотеча, а небезпека зберігається, доки не загояться рани, інколи понад два тижні. Якщо пішла кров, посадіть чи покладіть людину так, щоб вона могла відпльовувати й відкашлювати кров, за можливості зніміть знімні зубні протези, не давайте їсти й пити, викликайте швидку і прямуйте до найближчої лікарні з ЛОР-відділенням. Якщо швидка недоступна, їдьте власним транспортом, але із супроводом.

Маршрут пацієнта такий: консультація ЛОРа й огляд, спільне рішення про втручання, лазерне зменшення мигдаликів в умовах лікарні, далі — рекомендації щодо відновлення. Прийом ведуть отоларингологи, серед них — дитячий отоларинголог. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому ЛОРа уточніть під час запису.

Вартість втручання й консультації уточніть в адміністратора під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про операцію ухвалюють індивідуально після огляду та обстеження.